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18项医疗核心制度自查自纠报告护士

为深入落实医疗质量安全管理要求，切实保障患者安全，我科严格对照《医疗质量安全核心制度要点》中18项核心制度，组织护理团队通过系统梳理、现场督查、病历追溯、人员访谈等方式开展全面自查自纠。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、首诊负责制度落实情况

本科室作为内科系统临床科室，护理团队承担门诊、急诊及住院患者首诊接待与连续性照护职责。自查重点围绕首接负责制执行情况，通过调取近3个月门诊导诊记录、急诊转运交接单及住院患者入院评估单，结合护士访谈发现：

1.门诊导诊环节：2例老年患者因表述不清，存在导诊护士未主动联系首诊医生确认需求即指引至检查室的情况；

2.急诊与病房交接：1例急性心衰患者转运时，急诊护士未完整交接近2小时尿量30ml的关键信息，导致病房护士初始评估遗漏；

3.多学科协作：3例合并糖尿病的肺炎患者，首诊护士未主动联系内分泌科护士进行血糖监测指导，存在专科护理衔接延迟。

原因分析：部分低年资护士对首接负责的外延理解局限于首次接待，未形成全程追踪意识；急诊-病房交接流程中缺乏关键指标清单约束；跨专科协作机制未细化到护理层面。

整改措施：修订《门诊导诊服务规范》，增加老年患者需求确认流程；制定《急诊-病房交接核查单》（含生命体征、特殊检查结果、近2小时出入量等8项关键指标）；与内分泌科、肾内科等建立专科护理联络护士制度，首诊护士接收跨专科患者时2小时内发起联络。

二、三级查房制度执行情况

本科室护理三级查房由护士长（高级责任护士）、责任组长（中级责任护士）、责任护士（初级责任护士）组成。通过抽查50份住院患者护理查房记录（其中特级/一级护理患者20例），结合现场参与查房10次发现：

1.记录完整性：12份记录存在护理问题分析与查房评价内容重复，8份未体现低年资护士提问及指导环节；

2.层级分工：3次查房中责任组长未对责任护士提出的压疮风险评估偏差进行现场纠正，仅口头提醒；

3.动态调整：5例COPD患者病情变化后，护理查房未及时更新呼吸功能锻炼指导方案，仍沿用入院时计划。

原因分析：护理查房模板未明确各层级职责边界，评价标准侧重完成记录而非问题解决；部分责任组长对指导下级护士的责任认知不足；查房与护理计划动态衔接机制缺失。

整改措施：修订《护理三级查房记录本》，增设层级分工栏（标注提问人、指导人、落实人）；将现场纠正护理措施偏差纳入责任组长绩效考核指标；建立查房后24小时护理计划更新追踪表，由护士长抽查落实情况。

三、会诊制度实施情况

本科室护理会诊包括科内会诊（≥2名责任护士）、科间会诊（跨科室）、全院会诊（多学科）。通过调取2023年1-6月护理会诊登记本（共48例），核查会诊记录及效果评价发现：

1.申请规范：5例压疮护理会诊申请未附伤口照片及近期换药记录，导致会诊护士现场评估时间延长；

2.响应时效：3例PICC导管维护科间会诊，受邀科室护士因门诊排班未及时到场，平均延迟40分钟；

3.效果追踪：8例糖尿病足护理会诊提出的分层减压方案，责任护士未按要求72小时反馈执行情况，仅记录已告知患者。

原因分析：护理会诊申请模板未明确必需附件要求；科间会诊排班未预留机动时间；会诊后追踪机制缺乏量化指标。

整改措施：制定《护理会诊申请单》（含病情摘要、已实施措施、需协助内容、附检查/影像资料四部分）；与相关科室协商设立护理会诊机动岗（每日1名护士备班）；设计《会诊措施落实评价表》（含执行时间、患者反馈、效果评分），由申请科室护士在3个工作日内完成填报。

四、分级护理制度执行情况

严格按照《综合医院分级护理指导原则》，通过核对护理级别医嘱与患者Barthel指数评分、Braden压疮风险评分等客观指标，抽查在院患者80例（特级护理15例、一级护理35例、二级护理25例、三级护理5例）发现：

1.级别匹配：2例脑梗死患者入院时Barthel指数60分（应二级护理），医嘱开具一级护理；1例慢性肾炎患者病情稳定（Barthel指数90分），仍维持一级护理超过72小时；

2.措施落实：特级护理患者中，3例未按要求每30分钟记录生命体征（实际间隔45-60分钟）；一级护理患者中，5例晨间护理未完成指（趾）甲修剪、皮肤清洁等基础护理；

3.动态调整：4例术后患者生命体征平稳后，护理级别未及时由一级调整为二级（延迟12-24小时）。

原因分析：护士对分级护理标准中病情变化的判断依赖医生医嘱，主动评估意识不足；基础护理操作流程未细化到时间节点；护理级别调整缺乏护士建议权通道。

整改措施：组织全体护士重新学习《分级护理评分标准》，每月抽取10例患者进行护士自主评估-医嘱核对一致性考核；