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个人医疗质量安全提升行动总结范文

2023年，在医院“医疗质量安全提升年”总体部署下，我作为外科主治医师，紧密围绕“强基础、控风险、提能力、筑文化”四大核心目标，以日常诊疗工作为抓手，以问题导向为路径，系统参与并推动科室医疗质量安全管理体系优化。现将个人在本次提升行动中的实践过程、具体措施及成效总结如下：

一、聚焦基础质量，筑牢诊疗安全根基

基础医疗质量是医疗安全的“压舱石”，我重点从病历书写、围手术期管理、危急值处理三个关键环节入手，通过“自查-整改-巩固”闭环管理，切实提升基础质量把控能力。

病历质量提升方面：年初科室病历质控反馈显示，我负责的出院病历甲级率为89.3%，主要问题集中在术后首次病程记录时效性不足（3例延迟超过6小时）、辅助检查分析深度不够（5例仅记录结果未结合病情）、医患沟通记录简略（4例仅写“已沟通”无具体内容）。针对问题，我制定“三强化”改进计划：一是强化时间管理，将术后6小时内完成首次病程记录纳入手机日程提醒，同步设置科室质控群“当日病历清零”打卡机制，通过外部监督倒逼习惯养成；二是强化分析逻辑，参照《外科病历书写规范》新增“检查结果-病理生理-治疗决策”三段式分析模板，例如对术后C反应蛋白升高病例，需写明“指标较前升高2倍→提示可能存在感染→已加强术区换药并送检分泌物培养”；三是强化沟通留痕，使用“病情-风险-方案-患方意见”四要素记录法，如对老年患者手术风险沟通，需具体记录“患者82岁，合并冠心病，手术麻醉风险评估为中高危；已向家属说明保守治疗可能出现的肠坏死风险及手术可能的心脑血管意外风险；家属表示理解，选择手术并签署知情同意书”。通过3个月整改，6-12月我的出院病历甲级率提升至98.7%，连续4个月获科室病历质控优秀，其中1份胃癌根治术病历被选为医院典型案例展示。

围手术期管理方面：针对既往存在的“重手术、轻评估”问题，我严格落实《围手术期患者管理指南》，将管理节点从“术前1天”向前延伸至“入院24小时”，向后拓展至“术后72小时”。具体措施包括：①术前评估标准化：使用改良版ASA评分结合外科专科评估表（如腹部手术增加营养风险NRS-2002评分、下肢静脉超声筛查），1-12月共识别出高危患者43例，其中12例通过术前营养支持、3例通过心内科会诊调整抗凝方案，将手术风险控制在可接受范围；②术中质控参与化：改变以往“手术结束即完成”的观念，主动参与麻醉复苏评估，对术后拔管患者严格执行意识状态（GCS评分≥13）、呼吸功能（SPO?≥95%持续5分钟）、循环稳定（血压波动≤基础值20%）三项指标核查，全年参与的127台手术未发生术后复苏期不良事件；③术后随访制度化：建立“术后6小时-24小时-72小时”三级随访表，重点监测生命体征、引流液性质、疼痛评分（NRS≤3分）及早期并发症（如深静脉血栓、肺不张），例如1例胰十二指肠切除术后患者，术后24小时引流量突然增加至800ml且呈淡血性，通过及时汇报并调整腹腔引流管位置，避免了腹腔出血加重风险。

危急值处理方面：针对过去存在的“接收滞后、处理经验不足”问题，我建立“3分钟响应-10分钟处置-30分钟反馈”的危急值管理流程。首先，优化信息接收渠道，将科室护士站、个人手机（绑定医院LIS系统）、医生工作站同时设置为危急值提醒终端，确保第一时间获取信息；其次，制定常见危急值处理手册（如血钾＞6.5mmol/L需立即静推葡萄糖酸钙、血小板＜20×10?/L需联系血库备血小板），并通过模拟演练强化记忆；最后，建立“处理-记录-追踪”闭环，例如10月收治的1例消化道出血患者，入院时检验提示血红蛋白45g/L（危急值），我在3分钟内确认患者意识清楚但面色苍白，10分钟内完成交叉配血并输注红细胞2U，30分钟内向二线医师汇报并联系输血科备血，同时记录“危急值内容、接收时间、处理措施、效果评价”，最终患者48小时内血红蛋白升至78g/L，未发生失血性休克。全年共处理危急值67例，平均响应时间从整改前的12分钟缩短至4.2分钟，处理规范率100%。

二、严控风险环节，织密安全防控网络

医疗安全的核心在于风险预判与精准防控。我聚焦患者身份识别、手术安全核查、用药安全三个高风险环节，通过制度落实、技术赋能、团队协作，实现风险事件“零发生”。

患者身份识别：针对以往“仅核对姓名”的粗放式核对问题，严格执行“双核对+双确认”制度：①核对内容“三要素”：姓名、年龄、住院号（门诊患者增加身份证号或联系方式）；②核对场景“全覆盖”：入院、检查、治疗、手术、转科5个关键节点；③核对方式“双确认”：医护双人同时核对（如护士核对腕带，医生核对病历），患者或家属参与确认（如询问“您叫什么名字？今天要做什么检查？”）。7月曾发现1例急诊患者，腕带姓名与病历登记