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医疗基金使用自查自纠报告

为全面规范医疗保障基金使用行为，切实维护基金安全，我院严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规政策，于2023年9月至12月开展了为期4个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以“全面覆盖、问题导向、立行立改”为原则，通过数据筛查、病历抽查、现场核验、人员访谈等方式，对2021年1月至2023年8月期间的医保基金使用情况进行全流程、全环节回溯检查。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

（一）组织架构搭建。成立由院长任组长、分管副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、信息科、护理部、各临床科室负责人为成员的专项自查领导小组，下设数据核查组（信息科牵头）、病历评审组（医务科牵头）、财务审计组（财务科牵头）、综合督导组（院纪委牵头）4个专项工作组，明确各组职责分工及时间节点（9月为动员部署期，10-11月为全面自查期，12月为整改落实期）。

（二）工作机制运行。制定《医保基金使用自查自纠工作方案》，细化23项自查要点（涵盖医保政策执行、费用审核、病历管理、药品耗材使用、信息系统管理等领域）；组织专题培训3场，覆盖医务人员、收费员、医保专员等286人次，重点解读《医保基金使用负面清单》《DRG/DIP支付方式改革政策》等内容；建立“每日一碰头、每周一汇报、半月一通报”的工作推进机制，累计召开工作会议12次，形成问题台账3份。

（三）技术手段支撑。依托医院信息系统（HIS）与医保智能审核系统数据对接，提取医保结算数据32.7万条，重点筛查“同一患者短时间内多次住院”“单张处方超量开药”“高值耗材使用与手术记录不匹配”等12类异常数据；运用大数据分析工具，对科室次均费用、药占比、检查检验占比等21项指标进行横向（科室间）、纵向（年度间）对比，锁定12个高风险科室（主要为内科、康复科、骨科）。

二、医保基金使用基本情况

（一）基金收支总体情况。2021-2023年8月，我院累计申报医保基金总额3.89亿元，其中职工医保2.12亿元（占比54.5%）、居民医保1.77亿元（占比45.5%）；实际拨付3.68亿元（核减率5.4%），核减主要原因为超医保支付范围费用（占核减总额的62%）、病历资料不全（占28%）、项目编码错误（占10%）。

（二）费用结构分布。住院费用占比78%（2.88亿元），门诊费用占比22%（0.8亿元）；住院费用中，药品费占35%（1.01亿元）、检查检验费占28%（0.81亿元）、治疗费占22%（0.63亿元）、耗材费占15%（0.43亿元）。近三年药占比呈下降趋势（2021年38%、2022年36%、2023年1-8月34%），但检查检验费占比连续两年超过25%的预警线（2022年28%、2023年1-8月29%）。

（三）重点项目使用情况。2022年以来，我院开展的“核磁共振平扫+增强”“关节腔注射治疗”“肿瘤分子靶向检测”3个项目费用增长显著（年增长率分别为35%、42%、58%）。经核查，“核磁共振平扫+增强”增长主要因2022年引进3.0T核磁共振设备，检查能力提升；“关节腔注射治疗”增长与老年骨关节炎患者增多相关，但存在部分患者周频次超过2次的情况（规范为每周1次）；“肿瘤分子靶向检测”增长与临床推广精准治疗有关，但部分检测项目未在医保支付范围内（如某些基因位点检测）。

三、自查发现的主要问题

（一）医保政策执行偏差

1.住院管理不规范。抽查200份住院病历（内科80份、康复科60份、骨科60份），发现12例“挂床住院”问题（主要集中在康复科），表现为患者每日在院时间不足6小时但仍计收床位费、护理费；7例“分解住院”问题（内科5例、骨科2例），如将需连续治疗15天的肺炎患者拆分为两次住院（每次8天），以规避15天住院间隔限制；5例“无指征住院”问题（均为内科），患者仅需门诊治疗却收入院（如轻度高血压未达住院标准）。

2.诊疗行为不规范。抽查500份门诊处方，发现32张超量开药（占6.4%），其中2型糖尿病患者单次开具胰岛素注射液6支（规范为4支）；18份检查检验单存在“套餐式检查”（如普通感冒患者同时开具血常规、C反应蛋白、胸片、心电图4项检查，其中后两项无明确指征）；10例手术患者存在“超范围使用耗材”问题（骨科7例、普外科3例），如腰椎间盘突出患者使用人工髋关节假体（非适应症）。

3.收费项目串换。调取2023年1-8月收费数据，发现56笔“项目串换”问题（占比0.3%），主要为将“普通病房床位费”串换为“特需病房床位费”（32笔）、“一级护理”串换为“特级护理”（15笔）、“小换药”串换为“大换药”（9笔），涉及金额12.7万元。

（二）费用审核机制漏洞

1.智能审核系统应用不足。现有智能