医保科对医疗行为自查排查总结.docxVIP

医保科对医疗行为自查排查总结

为全面贯彻落实国家及省市医疗保障政策，规范医疗服务行为，防范医保基金使用风险，切实维护医保基金安全与参保人员合法权益，我科室于2023年1月至12月牵头组织全院开展医疗行为专项自查排查工作。本次排查以“问题导向、全面覆盖、精准整改”为原则，重点围绕医保政策执行、诊疗行为规范、费用审核监管、病历质量控制及信息系统管理五大核心领域，通过数据筛查、病历抽查、现场访谈、科室交叉检查等多种方式，对全院32个临床科室、15个医技科室及收费、医保结算等关键岗位开展全流程、多维度排查。现将具体排查情况总结如下：

一、组织实施与排查范围

本次自查工作由医保科统筹，联合医务部、质控科、药学部、信息中心等多部门成立专项工作组，制定《2023年度医疗行为自查排查方案》，明确排查目标、责任分工及时间节点。排查范围覆盖门诊、住院、急诊全诊疗环节，重点聚焦医保基金使用高频场景，包括但不限于：住院指征把控、合理检查/用药/治疗、医保目录匹配、收费项目合规性、病历书写与医保编码一致性、医保数据上传准确性等。工作组共调取2022年1月至2023年10月医保结算数据12.8万条，抽取归档病历3200份（其中医保病历占比85%），现场检查收费窗口、药房、检查科室操作流程16次，访谈医护人员、患者及家属200余人次，确保排查无死角、无盲区。

二、核心领域排查情况

（一）医保政策落实情况

1.制度建设与培训：我院已建立《医保基金使用内部管理制度》《医保服务协议履约考核办法》等12项制度，明确各科室医保管理职责。2023年累计开展医保政策培训8场，覆盖医护及行政人员2100人次，但排查发现部分新入职医护人员（尤其是规培生、实习生）对医保目录动态调整内容掌握不扎实，3名住院医师在抽查考核中对“乙类药品个人先行自付比例”“限制支付类耗材使用条件”回答错误。

2.政策宣传与执行：门诊大厅、住院部均设置医保政策宣传栏，电子屏滚动播放医保报销流程，但部分老年患者反映“宣传资料文字太小、术语太多”。经问卷调研，60岁以上患者对“起付线”“报销比例分段计算”等概念理解准确率仅62%，需优化宣传形式。此外，医保目录外项目告知落实较好，排查病历中“自费项目知情同意书”签署率100%，但1例骨科患者使用的“可吸收螺钉”虽属目录外，告知内容未明确标注“非医保支付”，存在误导风险。

（二）诊疗行为规范情况

1.合理检查：通过数据筛查，2022年全院CT检查阳性率为68%（三级医院标准≥70%），其中呼吸科阳性率65%、骨科62%偏低；120例门诊患者30天内重复进行相同超声检查（如甲状腺超声），占门诊超声总量的1.2%。抽查病历发现，2例患者因“体检需求”开具肿瘤标志物全套检查（含12项指标），无明确临床指征；1例高血压患者住院期间进行“全身PET-CT检查”，超出《高血压诊疗指南》推荐范围。

2.合理用药：重点排查抗生素、肿瘤靶向药、中药注射剂使用情况。2023年住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）为38.5（标准≤40），符合要求，但3例Ⅰ类切口手术患者术后预防使用抗生素超过48小时（标准≤24小时）；2例肺癌患者使用“奥希替尼”未提交基因检测报告（该药品医保支付需符合EGFRT790M突变阳性条件）；中药注射剂使用中，1例慢性支气管炎患者开具“痰热清注射液”联合“喜炎平注射液”，存在重复用药风险。

3.合理治疗：住院患者平均住院日为8.2天（同级医院均值8.5天），但神经外科2例脑出血患者住院15天，主要诊断为“脑出血恢复期”，治疗以康复训练为主，存在“挂床住院”嫌疑；康复科3例腰椎间盘突出患者连续进行“中频脉冲电治疗”30次（指南推荐10-15次为1疗程），频次过高。

（三）费用审核与收费管理情况

1.收费项目合规性：抽取住院费用清单2000份，发现问题137例，主要包括：（1）重复收费：5例患者同时收取“静脉采血”（25元）与“末梢采血”（5元），实际仅进行静脉采血；（2）超标准收费：3例患者“特级护理”按每日120元收取（物价标准90元）；（3）分解收费：2例骨科患者将“关节镜检查”（含探查、清理）拆分为“关节镜检查”+“关节镜下清理”2个项目收费；（4）无依据收费：1例患者未进行“动态血压监测”，费用清单中却列支该项目（180元）。

2.医保目录匹配：排查发现4类问题：（1）高套编码：3例“普通床位费”（30元/日）按“监护床位费”（80元/日）申报；（2）串换项目：2例“低频脉冲电治疗”（40元）串换为“经颅磁刺激治疗”（200元）；（3）超限支付：1例患者使用“心脏射频消融导管”（医保支付限额1.5万元），实际费用2.2万元，超额部分未按规定由患者自付；（4）非医保项目误报：5例“医学美容咨询”费用（属非医