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护理质量管理委员会第三次会议记录

2023年9月5日下午14:00，护理质量管理委员会第三次会议在医院行政楼三楼会议室召开。会议由护理部主任王莉主持，副主任陈芳、质控组组长吴敏、各临床科室护士长（内科张雪、外科李娜、急诊科王雨、妇产科刘燕、儿科周晴）、设备管理科负责人赵强、药剂科代表孙悦及部分护理骨干（ICU护士长高敏、手术室护士陈薇）共计18人参与。会议围绕上阶段护理质量指标分析、现存问题整改落实情况及下阶段重点工作部署展开，具体内容记录如下：

一、上阶段护理质量指标完成情况汇报（护理部陈芳副主任）

陈芳首先通报了2023年6-8月全院护理质量核心指标数据及对比分析结果：

1.基础护理质量：病房管理合格率98.2%（目标≥95%），较上季度提升0.7%；床单元终末消毒规范率99.5%（目标≥98%），达标但仍有2例因保洁人员操作不规范导致的漏消事件（分别为7月15日呼吸内科5床、8月22日骨科3床）。

2.护理安全管理：患者跌倒/坠床发生率0.08‰（目标≤0.1‰），达标；静脉输液外渗率1.8%（目标≤2%），较上季度2.3%显著下降，主要得益于6月起推行的“输液部位评估-导管选择-固定规范”三步骤培训；但仍发生1例Ⅲ级外渗事件（8月5日普外科21床，因甘露醇输注时穿刺针移位未及时发现，导致局部组织肿胀）。

3.护理文书质量：电子病历书写合格率96.5%（目标≥95%），但存在3类共性问题：①生命体征记录与实际测量时间偏差超过15分钟（占比42%，集中在夜班）；②护理措施记录笼统（如“观察病情变化”未具体描述观察频次、指标）；③危重症患者护理记录未体现动态评估（8月10日ICU7床患者血氧饱和度波动，记录仅写“血氧不稳定”，未标注具体数值及处理措施）。

4.急救设备与药品管理：急救车药品完好率100%，设备功能完好率99.2%（较上季度98.5%提升），但急诊科8月17日晨间清点时发现除颤仪电极片缺失1包（因前一日抢救后未及时补充），设备科已追溯责任并整改。

二、现存问题分析与改进措施讨论（分组发言与集体研讨）

各科室代表结合本科室实际情况，就上述指标暴露的问题展开深入讨论：

内科（张雪护士长）：老年患者占比达72%，跌倒高风险人群集中。7月曾发生1例患者如厕时跌倒（虽未造成伤害），暴露出两方面问题：①防跌倒标识仅张贴于床头，卫生间、走廊等高危区域标识不足；②家属陪护宣教不到位，部分家属未按要求使用床栏。建议：①扩大防跌倒标识覆盖范围至公共区域；②设计“家属陪护责任确认单”，由护士当面宣教后签字留存。

外科（李娜护士长）：围手术期患者护理是重点，近期3例术后压疮（均为Ⅱ期）引发关注。经追溯，2例因手术时间超过6小时（骨科全髋置换术），1例因患者自身营养状况差（BMI16.5）。问题在于：①术前压疮风险评估未结合手术时长调整；②术中体位垫使用不规范（1例因体位垫移位未及时复位）。建议：①修订《围手术期压疮风险评估表》，增加“手术时长＞4小时”为高风险因素；②手术室与病房建立“体位交接单”，记录术中体位、受压部位皮肤情况，由双方护士签字确认。

急诊科（王雨护士长）：急救患者多、节奏快，护理文书易出现“补记”现象。8月20日抢救1例急性心梗患者时，因忙于处置，护理记录延迟2小时补写，虽内容完整但不符合“实时记录”要求。建议：①为急诊护士配备录音笔（经患者知情同意），辅助事后补记关键时间节点；②优化电子病历系统，设置“抢救记录”快捷模板（如“09:15患者意识丧失，立即心肺复苏；09:18除颤1次；09:20肾上腺素1mg静推”），减少文字输入耗时。

ICU（高敏护士长）：危重症患者管道管理是难点，8月发生1例气管插管非计划性拔管（患者烦躁未及时约束）。分析原因：①镇静评分（RASS）评估间隔过长（每4小时1次）；②约束带使用培训不足（2名新护士未掌握“松拳”测试法）。建议：①对躁动患者缩短RASS评估至每2小时1次；②9月开展“管道安全管理”专项培训，重点考核约束带使用、镇静药物滴定等操作。

设备管理科（赵强）：针对急救设备问题，已与护理部协商：①将除颤仪、呼吸机等急救设备纳入“双人清点”制度（白班、夜班各清点1次，双方签字）；②在设备存放柜内增设“物品清单卡”（标注药品、耗材名称及数量），便于快速核对。

药剂科（孙悦）：静脉输液外渗案例中，2例涉及高渗药物（甘露醇、脂肪乳）。建议：①修订《高渗药物输注规范》，明确“需使用中心静脉导管（CVC）或经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）输注”的药物清单；②在治疗室设置“高渗药物警示区”，单独存放并标注特殊标识。

三、下阶段重点工作决议（王莉主任总结）

经充分讨论，会议形成以下决议：

1.基础护理与安全管理