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2025年中医肛肠科手术技能考核历年练习题及答案

一、理论题

1.简述内痔结扎术的中医理论依据及现代解剖学基础。

答案：中医理论依据：内痔属“痔”范畴，《素问·生气通天论》言“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，多因湿热下注、气血瘀滞、脾虚气陷所致。结扎术通过阻断痔核血运，促使其缺血坏死脱落，符合“去菀陈莝”的治则，同时结扎可固摄局部气血，减少出血。现代解剖学基础：内痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛曲张形成，表面覆盖直肠黏膜。结扎部位选择在痔核基底部（齿状线上0.3-0.5cm），此处为直肠下动脉分支与痔上动脉终末支交汇处，阻断后可有效减少血供；同时避开齿状线避免剧烈疼痛（齿状线以下为脊神经支配，痛觉敏感）。

2.肛瘘切开挂线术的“紧线”时机如何把握？试述其与中医“挂线引流”理论的关联。

答案：紧线时机：首次紧线通常在术后7-10天，当结扎线切割组织出现松弛（线结可在皮下滑动）或分泌物减少时进行。若瘘管较深（超过外括约肌深部），可分次紧线，每次间隔3-5天，避免一次性切断导致肛门失禁。中医关联：挂线术源于《外科正宗》“药线引流”法，通过线的慢性切割作用，实现“以线代刀”。中医认为肛瘘属“肛漏”，多因余毒未尽、气血瘀滞，挂线可引流余毒（保持瘘道引流通畅）、托毒外出（通过线的刺激促进肉芽生长），同时缓慢切割可保护周围组织，符合“缓则治其本”“扶正祛邪”的原则。

3.肛裂切除术的适应症与禁忌症分别包括哪些？术后使用中药坐浴（处方：地榆30g、黄柏20g、五倍子15g、苦参20g、当归15g）的配伍依据是什么？

答案：适应症：Ⅲ期肛裂（慢性肛裂伴哨兵痔、肛乳头肥大、潜行瘘管）；经保守治疗（中药熏洗、硝酸甘油软膏）3个月无效的Ⅱ期肛裂；肛裂合并肛门狭窄需扩肛者。禁忌症：严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L）；急性肛周感染（如肛周脓肿未切开引流）；严重全身性疾病（如心功能Ⅳ级、尿毒症终末期）。中药坐浴配伍依据：地榆凉血止血、解毒敛疮（针对肛裂出血）；黄柏清热燥湿、泻火解毒（清下焦湿热）；五倍子收敛固涩、止血生肌（促进创面愈合）；苦参清热燥湿、杀虫止痒（缓解肛门瘙痒）；当归活血止痛、养血生肌（改善局部血运，防术后瘢痕挛缩）。全方共奏清热燥湿、凉血止血、生肌敛疮之效，符合肛裂“湿热瘀阻、血络受损”的病机。

二、操作题（需描述具体步骤、关键点及中医特色处理）

1.内痔套扎术（以5号胶圈套扎器为例）的操作流程。

步骤：①体位：左侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，指检确认内痔位置、数目及活动度（重点排除直肠占位）。②暴露痔核：使用喇叭形肛镜涂液体石蜡后缓慢插入，退镜至齿状线上方，观察内痔形态（Ⅱ期：便时脱出，可自行回纳；Ⅲ期：脱出需手托回）。③套扎定位：选择痔核基底部（齿状线上1-1.5cm），将套扎器头端对准痔核，负压吸引（-0.06～-0.08MPa）使痔核完全吸入套扎器内（观察透明窗见黏膜呈暗红色）。④释放胶圈：固定套扎器，推动推杆使胶圈脱落至痔核基底部，退出套扎器，检查胶圈位置（需完全包绕基底部，避免残留血供）。⑤术后处理：中药熏洗（用苦参汤加减：苦参30g、蛇床子20g、黄柏15g、蒲公英20g）每日2次，促进局部消肿；口服地榆槐角丸（清热凉血）预防出血。

关键点：①负压吸引需确保痔核完全纳入，避免胶圈滑脱；②套扎位置高于齿状线，防止疼痛（齿状线以下受脊神经支配）；③Ⅱ期内痔优先套扎（Ⅲ期内痔因脱出严重，套扎后易残留皮赘）。中医特色：术前辨证若为脾虚气陷型（痔核脱出难纳、神疲乏力），可予补中益气汤口服（黄芪30g、党参15g、白术12g），增强体质；术后配合艾灸长强穴（温通经络，促进局部气血运行）。

2.低位单纯性肛瘘切开术的操作步骤及术后换药要点（需体现中医“煨脓长肉”理论）。

步骤：①定位瘘管：指检触及外口至肛内的条索状硬结，亚甲蓝染色（从外口注入2%亚甲蓝1-2ml，肛内填入纱布观察染色点，确定内口位置）。②切开瘘管：沿瘘管走行做放射状切口，从外口至内口完全切开皮肤、皮下组织及瘘管壁（注意保留肛管皮肤桥，避免肛门畸形）。③清除坏死组织：用刮匙搔刮瘘管内壁（去除腐肉、感染肉芽），修剪创缘（使创面呈“V”形，利于引流）。④止血：活动性出血点用丝线结扎（避免电凝损伤周围组织）。⑤创面处理：凡士林纱条（或生肌玉红膏纱条）填塞创面，外层覆盖无菌敷料。

术后换药要点：①初期（术后1-3天）：创面以渗液为主，用红油膏纱条（含九一丹，提脓祛腐）外敷，促进坏死组织脱落（“煨脓”即通过药物作用使脓液排出，为新生肉芽创造条件）；②中期（术后4-7天）：渗液减少，肉芽开始生长，改用生肌玉红膏纱条（当归、白芷、紫草等，活血生肌），保持创面湿润（“长肉”需湿润环境，避免干燥结痂阻碍肉芽生长）；③后期