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2025年中医肛肠科直肠息肉中医治疗案例分析考核试卷及答案

一、案例分析题

患者张某，女，45岁，2024年11月就诊。主诉：反复大便带血伴肛门坠胀3月余。现病史：患者3月前无明显诱因出现大便带血，色鲜红，量少，附着于粪便表面，偶见黏液，无脓血相混；排便时自觉肛门坠胀，便后稍缓解，无明显腹痛、腹泻；纳食尚可，夜眠欠安（入睡困难，易醒），小便调，近3月体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病史，无手术及药物过敏史；平素喜食辛辣，饮酒（每周2-3次，每次约100ml白酒）。查体：面色略黄，舌质淡红，苔白腻，脉滑；肛诊指套染少量淡红色血迹，未及明显肿物。辅助检查：电子肠镜（2024年10月）示直肠距肛缘5-8cm可见3枚息肉样隆起，最大约0.8cm×0.6cm，表面充血，局部糜烂；活检病理回报：管状腺瘤（低级别上皮内瘤变）。

问题1：根据上述资料，中医辨证为何证型？请列出辨证依据。

答案1：

辨证：湿热下注，瘀滞肠络证。

辨证依据：①主症：大便带血（色鲜红，量少，附于便表）、肛门坠胀，符合湿热蕴结肠道，灼伤血络，气血瘀滞之象；②诱因：患者平素喜食辛辣、饮酒，易酿生湿热；③舌脉：舌质淡红、苔白腻（湿象），脉滑（主湿、主痰）；④肠镜表现：息肉表面充血、糜烂，提示湿热内蕴，气血不畅。

问题2：提出具体治法及代表方剂，简述方义。

答案2：

治法：清热利湿，化瘀散结。

代表方剂：槐角丸合失笑散加减。

方义：

槐角丸（槐角、地榆炭、黄芩、炒枳壳、当归、防风）清肠止血、疏风行气，针对湿热下注、血络受损之便血；失笑散（蒲黄、五灵脂）活血散瘀，改善肠道气血瘀滞；加薏苡仁（30g）、茯苓（15g）健脾渗湿，杜生湿之源；浙贝母（10g）、夏枯草（15g）软坚散结，针对息肉增生；夜交藤（20g）安神助眠，改善患者睡眠障碍。

具体方药：槐角12g，地榆炭15g，黄芩10g，炒枳壳9g，当归10g，防风6g，蒲黄（包煎）10g，五灵脂（包煎）10g，薏苡仁30g，茯苓15g，浙贝母10g，夏枯草15g，夜交藤20g。每日1剂，水煎400ml，分2次温服，疗程3月。

问题3：若患者服药2周后复诊，诉近3日便血加重，色深红，夹少量血块，肛门坠胀感明显，伴口干口苦，小便短赤，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑。此时应如何调整方药？请列出加减药物及理由。

答案3：

调整思路：患者湿热较前加重，热入血分，血瘀更甚，需加强清热凉血、化瘀止血之力。

加减药物及理由：

①去防风（原方防风疏风行气，现热象明显，防风性温可能助热）；

②加赤芍12g、丹皮10g：清热凉血，活血散瘀，针对便血深红、夹血块及舌质紫暗；

③加黄连6g、秦皮10g：增强清热燥湿之力，改善口干口苦、小便短赤（原方黄芩清热，现湿热下注明显，需黄连直折中焦湿热，秦皮清大肠湿热）；

④加三七粉（冲服）3g：化瘀止血，针对出血夹块，避免单纯止血留瘀；

⑤减当归至6g：原方当归养血活血，现热盛伤阴，减少温燥之性。

调整后方：槐角12g，地榆炭15g，黄连6g，秦皮10g，炒枳壳9g，赤芍12g，丹皮10g，蒲黄（包煎）10g，五灵脂（包煎）10g，薏苡仁30g，茯苓15g，浙贝母10g，夏枯草15g，三七粉（冲服）3g，夜交藤20g。

问题4：针对该患者，提出3项以上中医调护建议。

答案4：

①饮食调护：忌辛辣（如辣椒、花椒）、油腻（如肥肉、油炸食品）及饮酒，减少湿热生成；宜食清热利湿之品（如赤小豆、冬瓜、山药），每日晨起空腹饮用淡盐水1杯，保持大便通畅。

②生活调护：避免久坐（每1小时起身活动5-10分钟），每日提肛运动2次（每次10-15分钟），促进肛门局部气血循环；养成定时排便习惯（建议晨起或餐后30分钟），避免久蹲（控制在5分钟内）。

③情志调护：患者因担心息肉癌变易焦虑，需解释低级别上皮内瘤变属良性病变，通过规范治疗可控制进展；指导每日冥想10分钟（专注呼吸，放松身心），或通过听音乐、散步转移注意力，改善睡眠质量。

二、简答题

1.中医认为直肠息肉的主要病因病机包括哪些方面？请分点阐述。

答案：

①饮食不节：过食辛辣肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，酿生湿热，湿热下注大肠，气血壅滞，日久结为息肉；或饮食生冷，脾阳受损，水湿内停，湿浊与气血搏结，聚而成积。

②情志失调：长期抑郁或恼怒，肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运，湿浊内生；或气滞日久，血行不畅，湿、气、瘀互结于肠，形成息肉。

③禀赋不足：素体脾虚，或久病耗伤脾气，脾虚则水湿不运，湿浊下注大肠；或脾不统血，血溢脉外，离经之血化为瘀血，与湿浊互结，发为息肉。

④久泻久痢：大肠传导失司，湿热、寒湿或疫毒之邪反复损伤肠络，气血耗伤，瘀滞不行，渐成