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护理文件书写规范

护理文件是护士在临床工作中对患者健康状况、护理措施及效果进行客观记录的重要医疗文书，是医疗、教学、科研的基础资料，也是法律诉讼中的重要证据。其书写质量直接反映护理工作的严谨性和专业性，需严格遵循规范要求，确保内容客观、真实、准确、及时、完整。以下从不同类型护理文件的具体书写要求及通用规范展开说明。

一、体温单书写规范

体温单是记录患者生命体征及相关指标的动态监测表，需按时间顺序连续记录，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数等。

1.楣栏与页码

楣栏需填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息，要求字迹清晰、无涂改。页码需连续编写，避免漏页或错页，电子体温单自动生成页码时需核对系统记录与纸质版一致性。

2.体温记录

（1）测量方式与符号：口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示，均用蓝黑墨水笔绘制。降温30分钟后复测体温用红圈“○”标记，连线以红色虚线连接降温前体温点。

（2）时间与频次：入院时需测量并记录首次体温，常规每日测量2次（7:00、19:00），发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测量1次，体温正常后连续测量3日无异常可改为常规频次。

（3）特殊情况处理：患者拒测、外出检查未测时，在相应时间栏内注明“拒测”“外出”，不得空缺；物理或药物降温后需在30分钟内复测并记录；体温与前一次差异≥1.0℃时，需在记录旁用红笔标注“△”提示异常。

3.脉搏与呼吸记录

（1）脉搏：用红“●”表示，心率用红“○”表示，两者不一致时（如房颤）需同时绘制并连线，脉搏短绌时以红虚线连接心率与脉搏点。常规每4小时测量1次，与体温测量同步。

（2）呼吸：用蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线连接。常规每日测量2次，与体温测量同步；危重患者需每小时测量并记录。

4.其他指标记录

（1）血压：入院时测量并记录首次血压，常规每日测量1次（14:00），高血压或术后患者根据医嘱增加频次。记录格式为“收缩压/舒张压（mmHg）”，如“120/80”。

（2）体重：入院时测量并记录，常规每周测量1次（晨起空腹、排空膀胱后），无法测量者注明“卧床未测”；新生儿记录出生体重，之后每日测量并记录。

（3）出入量：每日19:00总结24小时出入量，记录于体温单相应栏内，单位为“ml”。入量包括饮水量、输液量、食物中含水量（如粥、汤按实际含水量计算）；出量包括尿量、粪便量、呕吐物、引流液等，需分别统计并注明性质（如“血性引流液”“稀便”）。

二、医嘱单书写规范

医嘱单是医生为患者制定诊疗计划的书面指令，护士需准确转抄、执行并记录，确保医疗措施落实到位。

1.医嘱分类与转抄

（1）长期医嘱：有效时间24小时以上，至医生开具停止医嘱为止，如“一级护理”“低盐饮食”。转抄时需注明起始日期、时间（格式为“年-月-日时:分”，如“2023-10-0508:00”），执行者签全名。

（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，多为一次性或限定时间内执行的医嘱，如“血常规检查”“地西泮10mgimst”。转抄时需注明执行时间，紧急医嘱（“st”）需在15分钟内执行并记录。

2.执行与签名

（1）护士接收医嘱后需双人核对（电脑医嘱需确认医生电子签名），无误后方可执行。执行时需记录具体时间（精确到分钟），如“10:30已执行青霉素皮试，结果（-）”。

（2）对有疑问的医嘱，需立即与医生确认，不得擅自执行或修改。如医生口头医嘱（仅在抢救时使用），护士需复述一遍，经医生确认后执行，抢救结束后6小时内补录书面医嘱并签名。

3.停止与重整

（1）停止医嘱需注明停止日期、时间及执行者签名，长期医嘱停止后需在原医嘱栏内用红笔标注“停止”，并在执行单上标记“取消”。

（2）医嘱单满页或医嘱调整较多时需重整，重整后需核对所有未停止医嘱，确保连续性。重整单需注明“重整医嘱”，抄写原医嘱内容、日期、时间，由重整护士签名。

三、护理记录单书写规范

护理记录单分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单，是护士对患者病情观察、护理措施及效果的详细记录，需体现动态性、针对性。

1.一般患者护理记录单

（1）记录内容：包括生命体征、主诉（如“诉头痛”“咳嗽加重”）、症状体征（如“双下肢水肿（+）”“切口无渗液”）、护理措施（如“协助翻身拍背”“指导低盐饮食”）、效果评价（如“患者咳嗽缓解”“水肿减轻”）、健康教育（如“讲解用药注意事项”“示范呼吸训练方法”）。

（2）记录频次：根据患者病情确定，一般患者每日记录1次，病情变化时随时记录。记录需使用医学术语，避免主观描述（如“患者看起来很痛苦”应改为“患者皱眉、呻吟，