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护理文书书写规范(2025)

护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理过程的客观记录，具有法律凭证、教学科研、质量评价等多重功能。为规范护理文书书写，保障医疗安全，提升护理质量，依据《医疗文书书写基本规范》《护士条例》及相关行业标准，结合临床实践需求，制定本规范。

一、基本要求

护理文书书写需遵循“及时、准确、完整、规范”原则，体现护理工作的连续性与专业性。

及时性：护理记录应在护理措施实施后30分钟内完成，急诊或危重患者护理操作需在执行后立即记录，时间精确到分钟（如“14:25”）。因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间（如“16:00补记于15:00为患者行气管插管”）。

准确性：记录内容需客观、真实，使用规范医学术语，避免主观推断或模糊表述。例如，描述疼痛时应采用量化工具（如“患者主诉腹痛，NRS评分4分”），而非“患者腹痛较前加重”；记录意识状态时需具体（如“嗜睡：呼唤能睁眼，回答问题不切题”），禁止使用“意识尚清”等模糊词汇。

完整性：护理文书各项目需填写齐全，无漏项、缺项。体温单中“住院日数”需从入院当日开始连续填写，不得中断；护理记录需体现“评估-措施-效果”的闭环，如“09:00评估患者骶尾部皮肤发红，压之不褪色（Braden评分12分），立即予气垫床减压，每2小时翻身；11:00查看皮肤，发红未加重，患者未诉不适”。

规范性：书写过程中使用蓝黑或碳素墨水（电子文书除外），字迹清晰工整，不得使用刮、粘、涂等方式修改。若需修改，应在错字上划双线（如“血压120/80mmHg”误写为“130/80mmHg”，修改为“1?3?0?/80mmHg”），并在修改处签署姓名及时间。电子文书需使用医院统一信息系统，禁止随意调整模板格式，电子签名需经授权并符合《电子签名法》要求。

二、各类型护理文书书写细则

（一）体温单

体温单为患者住院期间生命体征及相关指标的动态记录，需按时间顺序纵向填写，具体要求如下：

1.日期与时间：首页日期填写年、月、日（如“2025-03-15”），后续每页第一日填写月、日（如“3-16”），其余日期仅填日（如“17”）。时间栏按24小时制填写，每4小时记录一次体温（7:00、11:00、15:00、19:00），危重患者根据病情增加测量频次（如每1小时）。

2.生命体征绘制：体温用蓝笔绘制，口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示；脉搏用红笔以“●”表示，心率以“○”表示，脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其上方绘制脉搏符号（如“●○”）。物理降温30分钟后复测体温用红圈“○”表示，并用红虚线连接降温前体温。

3.其他指标：呼吸用蓝笔以阿拉伯数字填写（如“20”），相邻两次呼吸用蓝线相连；血压按“收缩压/舒张压”填写（如“120/80”），每周至少记录2次，危重患者每日记录；大便次数以“/日”为单位（未解便填“0”，灌肠后排便填“1/E”，自行排便加灌肠后排便填“3/1E”）；出入量于18:00总结24小时总量，分别填写于“入量”“出量”栏（如“入量2500ml，出量2000ml”）。

（二）医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单与临时医嘱单，是护士执行治疗护理措施的依据，需严格遵循以下规范：

1.医嘱录入与转抄：医生开具医嘱后，护士需双人核对（核对患者姓名、床号、医嘱内容、剂量、时间、方法），确认无误后转抄至执行单。长期医嘱（有效期24小时以上）转抄时需注明开始日期与时间（如“2025-03-1509:00低盐饮食”），临时医嘱（有效期24小时以内）需注明执行时间（如“2025-03-1510:00血常规检查”）。

2.医嘱执行与签名：执行长期医嘱时，护士需在执行时间栏填写执行时间并签名（如“09:30李芳”）；执行临时医嘱（如注射、检查）后，需在“执行时间”栏填写具体时间（精确到分钟）并签名。需停止的医嘱，医生需开具“停止”医嘱，护士核对后在原医嘱末尾用红笔注明停止日期、时间并签名（如“2025-03-1609:00李芳停”）。

3.特殊医嘱处理：需皮试的药物（如青霉素），需在临时医嘱中注明“皮试”，皮试结果阳性时，用红笔在医嘱单、治疗卡、床头牌标注“青霉素阳性”，并报告医生；抢救时医生口头医嘱，护士需复述确认（如“医生：静推肾上腺素1mg，护士复述：静推肾上腺素1mg，确认无误”），执行后及时补录医嘱并签名。

（三）护理记录单

护理记录单分为一般患者护理记录与危重患者护理记录，需体现护理评估、措施及效果评价的动态过程。

1.一般患者护理记录

适用于病情稳定、无需24小时严密监测的患者，记录内容包