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射频治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为保障您的合法权益，帮助您全面了解射频治疗的相关信息，在实施治疗前，我们将向您详细说明治疗的目的、方法、潜在风险及可能出现的并发症等内容。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向经治医师咨询，在充分理解并同意后签署本知情同意书。

一、射频治疗的基本原理与目的

射频治疗是一种通过高频电磁波（通常频率为300kHz-300GHz）作用于人体组织，利用组织内离子高速震荡产生的热能，达到消融、凝固、止血或调节神经功能等治疗目的的微创技术。其核心机制是通过特定频率的电流在组织中产生电阻热，使目标组织温度升高至50℃-100℃，从而引发蛋白质变性、细胞凋亡或结构破坏，最终实现治疗效果。

根据治疗目标的不同，射频技术可分为消融治疗（如肿瘤消融、异常神经组织消融）、凝固止血（如手术中出血控制）及神经调节（如射频调节疼痛传导神经）等类型。您本次拟接受的射频治疗具体目标为：__________（需根据患者实际情况填写，如“肝脏肿瘤局部消融”“腰椎小关节神经射频调节治疗慢性腰痛”“心脏房室旁道射频消融治疗心律失常”等），其主要目的是__________（如“灭活肿瘤组织，控制肿瘤进展”“阻断疼痛传导神经，缓解慢性疼痛”“消除异常电传导通路，恢复正常心律”）。

二、适应症与禁忌症评估

经治医师已结合您的病史、体格检查、实验室及影像学检查结果，综合评估您符合射频治疗的适应症。以下为您本次治疗的主要适应症依据：__________（需具体描述，如“肝脏单发肿瘤，直径≤5cm，位置未紧邻大血管或胆管；患者拒绝手术切除或因基础疾病无法耐受手术”“慢性下腰痛经3个月以上保守治疗（药物、物理治疗、康复训练）无效，影像学提示腰椎小关节退变，诊断性神经阻滞试验阳性”“阵发性室上性心动过速反复发作，心电图及电生理检查明确房室旁道定位”）。

同时，我们已对您是否存在禁忌症进行了严格排查。射频治疗的绝对禁忌症包括但不限于：

1.严重凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10?/L，国际标准化比值INR＞1.5且无法纠正）；

2.植入心脏起搏器或除颤器（部分情况下需经心内科评估后调整参数或选择特定频率射频设备）；

3.妊娠（射频热能可能对胎儿造成影响）；

4.治疗区域存在活动性感染或皮肤破损；

5.无法配合治疗的精神疾病或意识障碍（需在镇静或麻醉支持下评估可行性）。

相对禁忌症包括：

1.重要器官功能不全（如肝功能Child-PughB级、心功能NYHAIII级）；

2.治疗区域紧邻重要神经、血管或器官（如肿瘤靠近胆管、胃肠道）；

3.严重糖尿病未控制（可能影响组织修复及感染风险）；

4.高龄或全身状况较差（需综合评估获益与风险）。

经评估，您目前无绝对禁忌症，相对禁忌症已通过__________（如“控制血糖至空腹≤7.0mmol/L”“调整抗凝药物至INR≤1.5”“制定精准穿刺路径避开重要结构”）等措施进行干预，治疗风险已降至可接受范围。

三、治疗过程说明

本次射频治疗将在__________（如“介入科手术室”“疼痛科治疗室”“心内科导管室”）进行，预计耗时约__________分钟（需根据具体操作填写）。治疗过程大致分为以下阶段：

（一）术前准备

1.患者准备：治疗前需禁食__________小时（通常6-8小时）、禁饮__________小时（通常2-4小时），以降低麻醉相关误吸风险；需去除治疗区域金属饰品，穿着宽松衣物；已签署麻醉知情同意书（如需要局部麻醉或静脉镇静）。

2.设备与器械准备：检查射频发生器、电极针（或消融导管）、监护设备（心电图、血压、血氧）的性能；根据治疗目标选择合适的电极类型（如单极、多极、冷却电极）及参数（频率、功率、时间）。

3.定位与标记：通过超声、CT或MRI等影像设备精准定位治疗靶点（如肿瘤中心、神经走行区），标记皮肤穿刺点或导管入路。

（二）术中操作

1.麻醉实施：根据治疗部位及患者耐受程度，选择局部麻醉（如1%利多卡因皮下及深部组织浸润）或静脉镇静（如咪达唑仑联合芬太尼），必要时全身麻醉（如儿童或无法配合者）。

2.穿刺/置管：在影像引导下（如超声实时监控、C臂X线透视），将射频电极针经皮穿刺至目标组织（如肿瘤内、神经周围）或通过血管/腔道将消融导管送达靶点（如心脏房室旁道），确认位置准确后固定。

3.射频能量输出：启动射频发生器，逐步增加功率（通常5-100W），通过温度反馈系统（电极尖端内置温度传感器）控制组织温度至预设范围（如肿瘤消融通常