个人医保委托书模板.docx

个人医保委托书模板

委托人基本信息：

本人（委托人）现居住于[委托人居住地址]，公民身份号码为[委托人身份证号]。因[具体原因，如“长期异地居住”“身体不便”“工作繁忙无法亲自办理”等]，无法亲自前往[具体医保经办机构名称，如“XX市XX区医疗保险事务中心”“XX县医疗保障局服务窗口”]办理与本人医疗保险相关的具体事务，故特委托以下受托人代为办理。

受托人基本信息：

受托人姓名为[受托人姓名]，公民身份号码为[受托人身份证号]，现居住于[受托人居住地址]，与本人关系为[关系说明，如“配偶”“子女”“近亲属”“同事”“朋友”等]。受托人具备完全民事行为能力，且本人对其品行、办事能力充