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护理十八项医疗核心制度

护理工作是医疗服务体系的重要组成部分，其核心制度的有效落实直接关系到患者安全、医疗质量和护理服务的规范性。基于国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及护理行业规范要求，结合临床护理实践特点，涵盖从患者入院到出院全流程的质量控制环节，具体内容如下：

一、首诊负责制度

护理首诊负责制指患者首次接受护理服务时，首位接触的护理人员需对其护理需求全程负责，直至完成有效交接或患者离院。实施中，首诊护士需详细评估患者基本信息、主诉、生命体征及既往病史，准确记录护理评估单；对急危重症患者立即启动应急预案，优先保障生命安全；对非本科室护理问题，需引导至相关科室并完成交接，确保患者不被推诿。例如，急诊患者由分诊护士首诊时，需快速判断病情等级，对Ⅲ级以上患者直接护送至抢救室，同步通知医生并准备急救物品，避免因环节脱节延误救治。

二、三级查房制度

护理三级查房由高级责任护士（或护士长）、责任护士、助理护士三级人员组成，重点解决患者个性化护理问题。护士长（或高级责任护士）每周至少2次全面查房，检查护理措施落实情况，指导复杂护理问题（如压疮分期处理、深静脉血栓预防）；责任护士每日2次重点查房，评估护理效果并调整计划；助理护士执行基础护理时动态观察病情变化。查房内容需涵盖护理记录与患者实际情况的一致性、护理操作规范性及患者满意度。例如，对术后患者，护士长需核查疼痛评估（NRS评分）是否准确、镇痛措施是否及时，责任护士需跟踪下肢活动指导执行情况，助理护士需观察切口敷料渗液状态，三级联动确保护理质量闭环。

三、分级护理制度

分级护理以患者病情和自理能力为依据，分为特级、一级、二级、三级护理四个等级。特级护理适用于生命体征不稳定、需24小时持续监护的患者（如ICU机械通气患者），要求每15-30分钟巡视1次，严密监测生命体征，实施气道管理、血流动力学支持等专科护理；一级护理针对病情危重但稳定、生活完全不能自理者（如术后24小时患者），每小时巡视1次，落实基础护理（口腔、皮肤、排泄）及治疗性护理（输液、换药）；二级护理适用于病情稳定但需协助自理者（如术后3-5天患者），每2小时巡视1次，指导并协助完成进食、如厕等活动；三级护理针对病情稳定、生活能自理者（如慢性病恢复期患者），每3小时巡视1次，重点进行健康宣教和康复指导。分级护理等级需动态调整，如患者术后生命体征平稳后，需及时从一级护理转为二级护理，并在护理记录中注明依据。

四、值班和交接班制度

护理值班实行双人双岗制（白班至少2名护士，夜班至少1名责任护士+1名助理护士），确保紧急情况下人力充足。交接班遵循“书面+口头+床旁”三结合原则，重点交接内容包括：患者总数、出入院/手术/危重患者数；病危、病重患者的生命体征、阳性检查结果、特殊治疗（如静脉泵入血管活性药物）及护理重点（如管路标识、皮肤情况）；急救药品（肾上腺素、阿托品）、器材（除颤仪、吸痰器）的数量及功能状态；未完成的护理操作（如未输完的血制品）及注意事项。床旁交接需查看患者意识、皮肤完整性（重点检查骶尾部、踝部）、各类管路（胃管、尿管、引流管）固定及通畅情况，确保“看、触、问”结合。例如，夜班护士交接时，需与白班护士共同查看昏迷患者骶尾部皮肤是否有压红，确认尿管刻度及尿量记录准确，避免因交接不清导致护理差错。

五、查对制度

护理查对贯穿治疗、用药、检查等全环节，严格执行“三查八对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期）。具体包括：

1.医嘱查对：双人核对新入、手术、危重患者医嘱，电脑系统需设置“二次确认”功能，对高警示药品（如胰岛素、化疗药）标注特殊标识；

2.服药/注射查对：使用PDA扫码核对患者身份与药物信息，核对无误后执行，口头医嘱仅在抢救时使用，执行者需复述确认，抢救结束后6小时内补录；

3.输血查对：双人核对血袋标签（血型、血袋号、有效期）、交叉配血单及患者血型，确认无误后签字，输血过程中每15分钟观察1次反应；

4.手术患者查对：接患者时核对姓名、手术部位（标记“+”）、手术名称，入手术室前与麻醉医生、手术医生三方核对；

5.饮食查对：根据医嘱核对患者饮食类型（流质、半流质、糖尿病饮食），标注于床头卡，送餐时再次核对；

6.检查标本查对：采集血、尿、便标本时核对患者信息，标签粘贴规范（姓名、科室、时间、项目），送检时与标本接收人员双签确认。

六、病例管理制度

护理病历是患者诊疗过程的客观记录，包括体温单、护理记录单、手术护理记录单等。书写要求：客观真实（禁止提前或延迟记录）、准确规范（使用医学术语，数值记录到小数点后一位）、完整连续（每页标注患者姓名、科室、页码，空行划斜线）。保管责任：病区设专人管理，出院后3个工