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护理文书书写规范与管理制度

护理文书是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是记录患者病情变化、护理措施实施及效果评价的重要依据，也是医疗纠纷处理、医疗质量评价和医学研究的原始资料。其书写与管理需严格遵循规范，以保障护理工作的科学性、连续性和可追溯性。

一、护理文书书写基本规范

护理文书书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，具体要求如下：

（一）客观真实

记录内容须基于护士直接观察或获取的信息，如实反映患者的症状、体征、心理状态及护理行为。禁止主观推测或夸大描述，如“患者诉切口疼痛明显”需记录具体程度（如“疼痛评分6分”），而非“患者可能因焦虑感到疼痛”。

（二）准确规范

1.术语使用：采用国家统一的医学术语和护理术语，避免方言或口语化表达。例如，记录意识状态时使用“嗜睡”“意识模糊”“昏迷”等规范术语，而非“没精神”“叫不醒”。

2.计量单位：严格使用国际标准计量单位，如体温用“℃”（口温、腋温、肛温分别标注），血压用“mmHg”，尿量用“ml”，体重用“kg”。

3.时间记录：采用24小时制，具体到分钟（如“14:30”），抢救记录需精确到秒（如“09:15:20”）。

（三）及时完整

1.记录时限：护理操作完成后30分钟内完成记录，抢救患者时应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。

2.内容完整性：涵盖患者基本信息（姓名、住院号、科室）、病情变化、护理措施（包括用药、治疗、宣教）、效果评价及下一步计划。例如，静脉输液记录需包括药物名称、剂量、滴速、穿刺部位、患者反应（如“0.9%氯化钠250ml+头孢呋辛1.5g，左前臂静脉穿刺成功，滴速40滴/分，患者无不适”）。

（四）修改规范

书写过程中若出现错记，需用双线划在错字上（如“血压120/80mHg”改为“血压120/80mmHg”），保持原记录清晰可辨，在划线处上方填写正确内容，并在修改处签全名及修改时间（如“张芳2023.10.0510:00”）。禁止使用刮、擦、涂等方式掩盖原记录。电子护理文书修改需保留修改痕迹，记录修改人、修改时间及修改内容，禁止直接删除原数据。

（五）签名规范

所有记录需由执行护理操作的护士本人手写签名，签名应清晰可辨，不得代签或漏签。实习护士、试用期护士书写的护理记录，需经带教护士审阅并双签名；进修护士需经科室考核合格后，方可独立签名。

二、各类护理文书书写具体要求

（一）体温单

体温单是反映患者生命体征及生理指标的动态记录，需按时间顺序纵向填写，具体内容及要求如下：

1.一般信息：姓名、住院号、科室、床号、入院日期等填写于首页眉栏，入院日期按“年-月-日”填写（如“2023-10-01”），手术日期填写手术当天日期（如“术后第1天”对应“10-02”）。

2.体温（T）：口温用蓝“●”表示，腋温用蓝“×”表示，肛温用蓝“○”表示；相邻两次体温用蓝线相连（如“●—●”）。高热患者物理降温后30分钟需重测体温，用红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（如“●┄○”）。

3.脉搏（P）与心率（HR）：脉搏用红“●”表示，心率用红“○”表示；相邻两次脉搏用红线相连，心率用红虚线相连。脉搏与心率不一致时，在体温单同一纵格内先画心率再画脉搏（如“○●”）。

4.呼吸（R）：用蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连；使用呼吸机患者用蓝“△”表示。

5.血压（BP）：填写于血压栏，单位“mmHg”，首次测量填写在“收缩压/舒张压”位置（如“120/80”），后续测量填写在对应日期栏（如“10-01”栏内填“120/80”，“10-02”栏内填“115/75”）。

6.出入量：记录24小时总入量（包括饮食、输液、饮水）和总出量（包括尿量、粪便、引流液），单位“ml”，填写于“入量”“出量”栏，夜班护士需汇总前一日18:00至当日6:00的出入量并记录。

（二）医嘱单

医嘱单是医生开具诊疗护理指令的载体，分为长期医嘱单和临时医嘱单，需严格执行核对与记录流程：

1.长期医嘱：有效期超过24小时，至医生开具停止医嘱为止。内容包括护理级别（如“一级护理”）、饮食（如“低盐饮食”）、药物（如“氨氯地平5mgqdpo”）等。护士执行后需在“执行时间”栏填写执行时间（如“10:00”），并签全名（如“李红”）。停止长期医嘱时，医生在“停止时间”栏填写停止日期及时间（如“2023-10-0509:00”），护士核对后在“执行时间”栏填写停止执行时间并签名。

2.临时医嘱：有效期在24小时内，多为一次性操作（如“血常规检查”“地西泮10mgimst”）。护士执