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混合痔外剥内扎术手术记录

患者XXX，性别女，年龄45岁，住院号2023-XXXX，因“间断便后肿物脱出伴便血3年，加重1周”入院。入院查体：截石位肛门外观可见环状脱出肿物，3、7、11点为著，肿物表面黏膜充血，部分糜烂，指诊齿状线上下可触及多个质软团块，活动度可，指套染血（+）。肛镜检查提示：齿状线上下3、7、11点见环状痔核，内痔部分黏膜充血水肿，外痔部分皮肤隆起，表面无破溃。术前血常规：血红蛋白120g/L，血小板210×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35.6s；心电图未见明显异常；感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）均阴性；胸部X线片未见活动性结核及占位。术前诊断：混合痔（环状，Ⅲ度）。术前已签署手术知情同意书，向患者及家属详细说明手术方式、风险（包括出血、感染、肛门狭窄、尿潴留等）及术后注意事项，患者及家属表示理解并同意手术。

术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。患者入手术室后取截石位，双下肢外展45°，腘窝处垫软枕保护，膝关节稍屈曲，充分暴露会阴部。骶尾部垫无菌中单，约束带固定双下肢，确保体位稳定且无神经血管受压。连接心电监护，监测血压（125/75mmHg）、心率（78次/分）、血氧饱和度（98%），均在正常范围。

术区消毒：以肛门为中心，用0.5%碘伏棉球由内向外环形消毒，范围上至脐部，下至大腿上1/3，两侧至腋后线，共消毒3遍，每遍范围逐渐扩大。铺无菌孔巾，仅暴露肛门区域，周边用无菌治疗巾固定。

麻醉实施：采用骶管麻醉。患者取侧卧位，双腿屈曲，暴露骶尾部。定位骶裂孔（两骶角之间凹陷处），常规消毒后，用5ml注射器抽取2%利多卡因2ml做局部浸润麻醉。换20G骶管穿刺针，与皮肤呈45°角进针，突破骶尾韧带时有落空感，回抽无血、无脑脊液后，注入2%利多卡因10ml+0.75%罗哌卡因10ml混合液（共20ml）。5分钟后测试麻醉平面，患者肛门及会阴部痛觉消失，提肛反射减弱，麻醉效果满意。

手术步骤：术者戴无菌手套，检查器械（组织钳、弯血管钳、电刀、持针器、7号丝线、圆针等）性能良好。首先行肛管扩张：右手示指涂液体石蜡后缓慢插入肛管，逐渐加入中指，轻柔扩张至两指可顺利通过，持续2分钟，松弛肛门括约肌。退出手指后，见肛管松弛良好，痔核部分自行脱出。

处理外痔部分：选择3点母痔区，用组织钳提起外痔皮肤，以齿状线为界，在痔核基底部外侧做梭形切口（长约2.5cm），尖端指向肛缘，深度达皮下组织。用弯血管钳沿外痔静脉丛与括约肌之间钝性分离，遇纤维粘连处改用剪刀锐性分离，直至完全游离外痔至齿状线稍上方（约0.3cm）。分离过程中见少量渗血，电凝止血（功率20W）。同法处理7点、11点外痔，注意保留各切口间皮桥（宽度约0.8cm），避免皮桥过窄导致术后肛门狭窄。

处理内痔部分：将3点内痔核用组织钳轻柔拉出肛外，暴露其基底部。于齿状线上0.5cm处（避开齿状线敏感区），用圆针7号丝线贯穿缝扎痔核基底部，进针时穿透黏膜下层及部分内括约肌浅层（避免穿透肠壁），行“8”字缝扎，确保结扎牢固。结扎后剪去远端痔组织（残端保留约0.5cm），见残端无活动性出血。同法处理7点、11点内痔，其中11点内痔体积较大（约3cm×2cm），缝扎时增加一针加固，防止脱线。

修整创缘：检查各外痔切口，见皮缘稍内卷，用剪刀修剪整齐，使创面呈放射状，利于引流。再次检查所有创面，3点切口边缘有1处小动脉出血（直径约0.3mm），予电凝止血；7点内痔残端有少量渗血，用明胶海绵压迫3分钟后止血。

肛管填塞：取凡士林纱布1块（5cm×10cm），折叠成条状后缓慢塞入肛管，深度约5cm，覆盖所有内痔残端及创面，起到压迫止血、支撑肛管的作用。再用无菌纱布覆盖肛缘，胶布“丁”字固定。

术中情况：手术持续时间约55分钟，术中出血约15ml，未输血。患者生命体征平稳，血压波动于120-130/70-80mmHg，心率68-82次/分，血氧饱和度97-99%。麻醉效果确切，患者无疼痛及不适主诉。术毕检查器械、纱布清点无误（器械21件，纱布10块，均核对一致）。

术后处理：患者安返病房，取去枕平卧位6小时，监测生命体征每小时1次至平稳。术后6小时可进流质饮食（如米汤、藕粉），避免牛奶、豆浆等产气食物。给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q12h预防感染，双氯芬酸钠栓50mg纳肛缓解疼痛。嘱患者术后24小时内避免排便，24小时后可正常排便，排便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（水温40℃左右，每次10-15分钟），保持创面清洁。观察切口渗血情况，若出现肛门坠胀感加重、便意频繁或敷料渗血增多（50ml），立即报告医生处理。指导患者术后3天起每日做提肛运动（收缩肛门10秒，放松10秒，重复10次，每日3组），促进肛门功能恢复。

术后标本（外痔及内痔组织）送病