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护理文书护理质量管理工作计划

为进一步提升护理文书书写质量，确保护理记录的真实性、准确性、完整性与及时性，切实发挥护理文书在临床诊疗、护患沟通、质量评价及法律追溯中的核心作用，结合医院年度质量改进目标及护理部工作重点，现制定本年度护理文书质量管理工作计划如下：

一、现状分析与目标设定

通过上年度护理文书质量检查数据统计，全院护理文书总合格率为92.3%，主要存在问题集中于：①护理记录与医疗记录时间节点不一致（占比21%），如体温单绘制不规范、护理措施执行时间与医嘱开具时间间隔超过30分钟；②专科护理评估内容缺失（占比18%），尤其是危重症患者的意识、皮肤、管道等动态评估记录不连续；③电子文书模板套用导致内容同质化（占比15%），如压疮患者护理措施未根据创面变化调整；④签名不规范（占比12%），存在代签、漏签或签名与工号不匹配现象。

本年度以“夯实基础、强化专科、闭环管理”为核心，设定以下具体目标：

1.全院护理文书月均合格率≥98%（其中门急诊、病房、手术室等重点科室≥99%）；

2.单项缺陷率≤2%（较上年度下降30%）；

3.护士对护理文书规范的知晓率与执行率达100%；

4.病历终末质控中因护理文书缺陷导致的乙级病历占比≤0.5%（较上年度下降50%）。

二、组织架构与职责分工

成立三级护理文书质量控制小组，明确层级职责，形成“全员参与、分层质控、动态反馈”的管理体系：

一级质控（护士自我质控）：由责任护士及助理护士组成，负责每份护理文书的实时自查。要求在完成护理措施后30分钟内完成记录，重点核对时间、内容、签名的一致性；执行高风险操作（如输血、静脉给药）后需双人核对并双签名；使用电子系统时，需检查自动生成数据（如生命体征）与手工记录的匹配性，发现异常立即修正。

二级质控（责任组长/带教老师质控）：由各科室责任组长及N3级以上护士担任，每日对本科室50%的在架病历进行抽查（危重症、手术、新入院患者全覆盖），重点检查评估的全面性（如压疮Braden评分、跌倒Morse评分是否动态更新）、措施的针对性（如糖尿病患者饮食指导是否具体到餐次与热量）、记录的连贯性（如前一班次提出的护理问题，本班次是否有效果评价）。每日下班前汇总问题至科室质控台账，次日晨交班反馈。

三级质控（护士长/科护士长质控）：各科室护士长每周完成本科室100%在架病历终末质控，重点核查电子与纸质文书的一致性（如体温单曲线与护理记录描述是否矛盾）、法律风险点（如患者拒绝护理操作的知情同意记录是否完整）、跨科室衔接内容（如手术患者交接记录中皮肤、管道状态是否双方确认）。每月5日前提交本科室质量分析报告至护理部，内容包含问题分类、典型案例、改进措施及责任人。

四级质控（护理部质控）：由护理部质量与安全管理组牵头，每月随机抽取3-5个科室进行现场督查（覆盖所有护理单元每季度至少1次），重点检查特殊人群（如新生儿、昏迷患者）文书的专科特色、危急值处理记录的时效性（如血钾异常后护理措施与医生处理的时间间隔）、电子系统功能使用情况（如智能提醒是否启用、模板修改权限是否合规）。每季度召开全院护理文书质量分析会，通过PDCA循环追踪改进效果。

三、重点工作与实施路径

（一）完善文书规范，细化书写标准

1.修订《护理文书书写指南（2024版）》：结合《医疗文书书写基本规范》及医院实际，新增《危重症患者动态评估记录单》《多管道患者护理观察表》《中医护理特色记录模板》等专科表单，明确“动态评估”的频次要求（如机械通气患者每2小时记录呼吸参数，压疮患者每次换药后记录创面大小、渗液性质）；规范“病情描述”术语使用（如避免“好转”“稳定”等模糊表述，改为“体温36.8℃（较前下降1.2℃）”“疼痛评分由6分降至2分”）；统一“签名规则”（电子签名需与工号绑定，纸质签名需手写全名，实习/规培护士记录需带教老师双签名并注明“带教”）。

2.制定电子文书模板管理办法：限制通用模板的直接套用，要求护士根据患者个体情况修改至少30%的内容（如“术后护理”模板需补充“患者对疼痛耐受差，主诉切口疼痛评分5分，已予心理疏导并协助取半卧位”）；开放专科模板权限至N2级以上护士，鼓励各科室根据病种特点开发个性化模板（如神经外科“颅内压监测护理记录模板”、产科“产后出血急救护理记录模板”）；启用系统智能提醒功能（如体温38.5℃未记录处理措施时弹出提示框，压疮评分12分未启动预防措施时锁定保存按钮）。

（二）分层分类培训，强化规范意识

1.新入职护士培训：将护理文书书写纳入岗前培训必修内容，设置“理论讲解+模拟实训+考核通关”三阶段课程。理论部分重点讲解《病历书写基本规范》《医疗纠纷中护理文书的法律责任》；实训