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护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文

护理文书是护士在临床护理实践过程中对患者生命体征、病情变化、护理措施及效果等信息的客观记录，是医疗护理过程的真实反映，也是医疗纠纷判定、医保审核及教学科研的重要依据。近年来，随着医疗质量管理要求的不断提升和患者法律意识的增强，护理文书的规范性和准确性受到高度重视。但在实际工作中，仍存在部分护理文书书写质量不达标现象，需深入分析问题根源并针对性改进。

一、护理文书书写存在的主要问题

（一）记录内容不规范，客观真实性不足

部分护理记录存在主观描述过多、客观数据缺失的问题。例如，某患者术后6小时主诉切口疼痛，护理记录仅写“患者诉切口疼痛明显”，未记录疼痛评分（如采用NRS评分4分）、疼痛具体部位（左下腹切口）、性质（锐痛）及伴随症状（无恶心呕吐）；另一例糖尿病患者血糖监测记录中，仅标注“血糖偏高”，未填写具体数值（如空腹血糖8.6mmol/L）及与前次监测的对比（前次空腹7.2mmol/L）。此类记录缺乏量化指标，无法为医生判断病情提供准确依据。

体温单填写不严谨的情况也较为常见。如某高热患者给予物理降温（温水擦浴）后，体温单仅在“降温方式”栏标注“物理降温”，但未在相应时间点填写复测体温值（实际30分钟后复测为38.2℃）；部分患者入院时体重未及时测量记录，后续随病情变化（如水肿、脱水）体重波动未动态更新，导致营养评估、用药剂量计算缺乏基础数据支持。

（二）时间逻辑混乱，连贯性缺失

护理记录与医疗记录、其他护理文件时间节点不一致的问题突出。例如，医生于9:00开具“静脉输注头孢曲松钠2g”的医嘱，护士执行时间记录为9:30，但护理记录中仅在10:00记录“患者无输液反应”，未在9:30记录穿刺部位、滴速（如40滴/分）及患者主诉（如“穿刺处无疼痛”）；某患者14:00发生跌倒，护士14:05到达现场并记录“患者主诉腰部疼痛”，但护理记录中事件发生时间误写为13:50，与监控视频及患者家属陈述的时间矛盾。

护理措施与效果评价的时间对应性不足。如某压疮患者10:00执行“使用泡沫敷料覆盖骶尾部Ⅱ期压疮”，但效果评价记录为“11:00观察敷料干燥”，未在关键时间点（如2小时后、4小时后）记录渗液情况、皮肤周围有无红肿等动态变化，无法体现护理措施的有效性。

（三）专科特色不突出，内容同质化严重

部分护理记录模板化倾向明显，缺乏对患者个体情况的针对性描述。例如，呼吸科慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者与心内科心力衰竭患者的护理记录中，均出现“指导患者半卧位”“观察呼吸频率”等通用内容，但COPD患者未记录氧疗方式（如持续低流量吸氧2L/min）、痰液性状（白色黏痰，量约20ml/日）及肺功能锻炼（缩唇呼吸执行情况）；心力衰竭患者未记录尿量（24小时尿量1200ml）、下肢水肿程度（胫前可凹性水肿+）及利尿剂使用后反应（呋塞米20mg静推30分钟后尿量500ml）。

手术护理记录单内容不完整。某腹腔镜胆囊切除手术患者，手术护理记录仅记录“术中出血50ml”，未标注出血部位（胆囊床渗血）、止血方式（电凝止血）；器械清点记录中，仅写“器械数目相符”，未具体标注腹腔镜器械（如抓钳1把、电钩1把）、敷料（纱布5块、纱垫2块）的清点过程及异常情况处理（如发现纱垫缺失时的查找流程）。

（四）签名与核对不严格，法律意识薄弱

部分护理文书存在代签名现象。例如，夜班护士因工作繁忙，委托白班护士代签“2:00巡视病房”记录；实习护士独立完成护理操作后，未由带教老师审核签名即录入电子病历。某患者因药物过敏引发纠纷时，护理记录中“青霉素皮试阴性”签名为实习护士代签，带教老师未复核，导致责任难以界定。

电子病历系统使用中，身份验证不严格。部分护士为图方便，共用账号登录，或未及时退出账号，导致记录者与实际操作者不一致。某患者静脉输液外渗事件中，护理记录显示“王某某护士处理”，但实际为张某某护士操作，因账号共用无法追溯真实责任人。

二、问题产生的原因分析

（一）护士对护理文书的认知偏差

部分护士未充分认识护理文书的法律意义和临床价值，仅将其视为“完成任务”的工具。低年资护士（工作3年内）因缺乏系统培训，对《病历书写基本规范》《护理文书书写规范》等核心制度理解不深，习惯依赖“老护士教的写法”，未掌握“客观、真实、准确、及时、完整”的核心要求。调查显示，某三甲医院低年资护士中，42%认为“护理记录只要医生能看懂就行”，31%不了解护理文书在医疗纠纷中的举证作用。

高年资护士（工作10年以上）虽经验丰富，但存在“重操作、轻记录”的倾向。部分护士认为“患者病情我清楚，记录差不多就行”，对细节（如疼痛评分、尿量精确值）的记录随意性大。某科室质控检查发现，高年