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护理危重查房的范文

2023年10月15日15:00，XX医院重症医学科（ICU）护理查房准时开始。本次查房由护士长李芳主持，参与人员包括责任护士王雪、主班护士陈薇、呼吸治疗师赵阳、主治医师张伟及实习护士小刘。查房对象为58岁的患者张XX（化名），男性，因“突发意识障碍伴左侧肢体无力6小时”于10月13日02:30急诊入院，诊断为“右侧基底节区脑出血（出血量约45ml）、高血压3级（极高危）、吸入性肺炎”，目前入住ICU第3天，仍处于危重状态。

一、病例汇报（责任护士王雪）

患者既往有高血压病史10年，未规律监测血压及服药，否认糖尿病、冠心病史。10月12日20:00在家中情绪激动后突发言语不清、左侧肢体无法活动，随即意识模糊，家属拨打120送医。急诊CT示右侧基底节区高密度影，出血量约45ml，破入脑室；血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg；血常规：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞89%；随机血糖11.6mmol/L；入院时GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大（左3mm，右4mm），对光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，右侧肌力2级，双侧巴氏征阳性。

入院后予气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV+PSV，FiO?40%，PEEP5cmH?O，潮气量450ml），甘露醇125mlq6h脱水降颅压，乌拉地尔微泵维持控制血压（目标140-160/80-90mmHg），头孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染，胰岛素微泵调整血糖（目标7.8-10.0mmol/L），并留置胃管、尿管及中心静脉导管。

目前生命体征：T38.2℃（腋温），P108次/分，R22次/分（呼吸机辅助），BP152/88mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg·min维持），SpO?96%；GCS评分5分（E1V1M3）；双侧瞳孔左2.5mm、右3mm，对光反射极弱；经胃管注入能全力50ml/h（12小时总量600ml），残余量约100ml/次；24小时尿量1800ml，尿色清；中心静脉压（CVP）8cmH?O；动脉血气（10:00）：pH7.35，PaO?82mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L，乳酸2.1mmol/L；血常规（10:00）：白细胞12.8×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白105g/L；C反应蛋白（CRP）89mg/L；降钙素原（PCT）0.25ng/ml；头颅CT（14日10:00）提示血肿较前无扩大，周围水肿带略增宽；胸部CT示双肺下叶斑片状渗出影，符合吸入性肺炎表现。

二、护理评估（主班护士陈薇补充）

1.神经系统评估：患者意识呈浅昏迷状态，刺痛肢体无定位反应（左侧无活动，右侧仅见肢体回缩），Glasgow昏迷评分较入院下降1分，需警惕颅内压进一步升高或再出血可能。双侧瞳孔不等大，对光反射减弱，符合幕上占位效应表现。

2.呼吸系统评估：人工气道在位（经口气管插管，深度23cm），气囊压力25cmH?O（每4小时监测），呼吸机参数设置合理，但痰液量较多（每日约80ml），呈黄色黏痰，需加强气道湿化及引流。昨日痰培养结果示肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性），对亚胺培南敏感，目前抗感染方案需结合药敏调整。

3.循环系统评估：血压依赖小剂量去甲肾上腺素维持，CVP8cmH?O（目标6-12cmH?O），中心静脉血氧饱和度（ScvO?）72%（目标≥70%），提示组织灌注尚可，但需动态监测乳酸及尿量（目前尿量0.5ml/kg·h，接近临界值）。

4.肾功能评估：血肌酐98μmol/L（基础值未知），尿素氮8.2mmol/L，尿量1800ml/24h，暂未达急性肾损伤（AKI）诊断标准，但需警惕甘露醇及抗生素对肾功能的影响。

5.营养状况评估：身高175cm，体重70kg，BMI22.9（正常范围），血清白蛋白32g/L（偏低），前白蛋白120mg/L（正常值180-400mg/L），提示存在中度营养不良风险。经胃管喂养耐受一般（残余量100ml/次），需调整喂养方案。

6.并发症风险评估：Braden压疮风险评分10分（极高危），目前骶尾部皮肤完整，未见压红；Caprini血栓风险评分8分（极高危），已予间歇性充气加压装置（IPC）联合低分子肝素4000IUq12h抗凝；呼吸机相关性肺炎（VAP）风险因人工气道存在，需严格执行VAP集束化策略。

三、多学科讨论

责任护士王雪：目前主要护理问题包括：①意识障碍：与脑出血致脑组织损伤有关；②低效性呼吸型态：与人工气道及肺部感染有关；③潜在并发症：颅内压增高、再出血、VAP、深静脉血栓（DVT）、压疮；④营养