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护理教学查房范文

时间：2024年3月15日14:30-16:00

地点：外科病房示教室

主持人：张XX（护士长，副主任护师）

参与人员：责任护士李XX（主管护师）、护士王XX（护师，工作3年）、护士陈XX（护士，工作1年）、实习护士刘XX，共5人。

一、病例汇报（责任护士李XX）

患者赵XX，女，62岁，因“上腹痛伴纳差2月余，加重1周”于2024年3月5日收入我科。患者2月前无诱因出现上腹部隐痛，餐后明显，伴食欲减退，体重下降约5kg；1周前疼痛加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血、黑便。外院胃镜提示“胃窦部溃疡型肿物”，病理活检示“低分化腺癌”。入院后完善检查：血常规示血红蛋白102g/L（正常120-150g/L），白蛋白32g/L（正常35-55g/L）；腹部增强CT提示胃窦部占位，大小约4.5cm×3.2cm，未突破浆膜层，周围淋巴结无明显肿大；心肺功能未见明显异常。3月8日在全麻下行“远端胃大部切除+毕Ⅰ式吻合术”，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管各1根，均通畅。

术后第1日（3月9日）：生命体征平稳（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），胃肠减压引出淡绿色液体约300ml/日，腹腔引流液为淡血性，约50ml/日；患者诉切口疼痛（NRS评分3分），予口服对乙酰氨基酚后缓解；肛门未排气，予早期床上活动指导。

术后第3日（3月11日）：肛门已排气，停胃肠减压，开始少量饮水（50ml/次，q2h）；腹腔引流液转为淡黄色，量约20ml/日，予拔除腹腔引流管；患者主诉腹胀明显，无呕吐，肠鸣音2次/分，弱；查立位腹平片提示“肠管少量积气，未见液平”；予顺时针腹部按摩、肛管排气，腹胀稍缓解。

术后第5日（3月13日）：患者开始进流质饮食（米汤50ml/次，q3h），进食后2小时出现恶心、上腹部饱胀感，呕吐1次，为胃内容物约100ml，非喷射性；查体：腹膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音1-2次/分；急查血常规：WBC8.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞78%（正常40-75%）；血淀粉酶65U/L（正常30-110U/L）；立位腹平片示“胃扩张，肠管积气较前增多”；腹部CT提示“吻合口周围少量渗出，胃排空延迟”。

目前（3月15日）：患者精神稍差，诉“不敢吃东西，怕吐”；睡眠受腹胀影响，夜间入睡困难；家属陪伴，经济状况良好，对疾病知识了解有限。生命体征：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP115/70mmHg；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛；胃肠减压重新置入，引出黄绿色液体约200ml/日；腹腔无残余引流；实验室检查：白蛋白29g/L，前白蛋白120mg/L（正常150-360mg/L）；电解质：K?3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），Na?132mmol/L（正常135-145mmol/L）。

二、护理评估（责任护士李XX）

通过全面评估，患者目前存在以下护理问题及潜在风险：

1.营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、术后胃容量减少、消化吸收功能障碍及近期呕吐导致摄入不足有关（支持依据：白蛋白29g/L，前白蛋白120mg/L，体重2月下降5kg）。

2.急性疼痛（切口痛）：与手术创伤有关（支持依据：术后早期NRS评分3分，现为隐痛）。

3.腹胀、恶心与呕吐：与胃排空延迟、吻合口水肿、低钾血症（K?3.4mmol/L）有关（支持依据：进食流质后呕吐，腹膨隆，肠鸣音弱）。

4.潜在并发症：吻合口瘘、腹腔感染、电解质紊乱（支持依据：吻合口周围渗出，低钠低钾，白蛋白降低）。

5.焦虑：与疾病预后、术后恢复不顺及担心经济负担有关（支持依据：患者诉“不敢吃东西”，夜间入睡困难，家属反复询问“什么时候能好”）。

三、护理问题讨论（主持人引导，全员参与）

实习护士刘XX（首次参与查房）：我观察到患者现在插着胃肠减压管，想问一下胃肠减压的护理要点有哪些？另外，患者之前拔了引流管又重新插胃管，是不是因为出现了吻合口瘘？

责任护士李XX（解答）：胃肠减压的核心是保持有效负压和管道通畅。护理时需注意：①每日检查负压装置（本例使用中心负压，压力维持在-50mmHg左右），避免折叠、扭曲管道；②观察引流液的颜色、性质和量（本例为黄绿色，提示含胆汁，量200ml/日，需警惕电解质丢失）；③定期用生理盐水10-20ml低压冲洗（q6h），防止胃内容物堵塞；④做好口腔护理（q8h），减轻咽喉部不适；⑤记录24小时引流量，为补液提供依据。

关于吻合口瘘的判断：目前患者腹腔引流管已拔除，无腹腔感染体征（如发热、腹腔引流液浑浊