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医疗质量医疗安全核心制度

医疗质量与医疗安全是医疗机构管理的核心目标，是保障患者权益、维护医疗秩序、提升服务效能的重要基础。本制度围绕诊疗服务全流程关键环节，聚焦风险防控重点领域，明确18项核心制度的具体实施要求与操作规范，覆盖门急诊、住院、手术、护理、药事、检查检验、病历管理等全业务场景，确保制度可执行、可监督、可追溯。

一、三级查房制度

住院患者实行主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房责任制。主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，重点审查诊疗方案的合理性、疑难病例的诊断思路、危重患者的抢救措施，指导病历书写规范，检查医疗核心制度落实情况；主治医师每日查房1次，负责掌握患者病情变化，调整治疗方案，审核下级医师医嘱，组织科内病例讨论；住院医师实行早晚查房，密切观察患者症状、体征及辅助检查结果，及时记录病情变化，执行上级医师指示并反馈执行效果。新入院患者，住院医师应在8小时内完成首次查房并书写入院记录，主治医师应在24小时内完成首次查房并审核记录，主任医师（或副主任医师）应在72小时内完成首次查房并确定最终诊疗方案。查房过程需全程记录于病历，上级医师需对下级医师记录进行修改并签名确认，确保查房质量可追溯。

二、疑难病例讨论制度

对入院3日未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科诊疗的病例，经主治医师申请、科主任批准后，需组织科内或多学科疑难病例讨论。讨论前24小时，主管医师需整理患者完整病历资料（包括现病史、辅助检查、治疗经过及难点分析），发送至参与讨论人员；讨论由科主任或具有高级专业技术职务任职资格的医师主持，需至少有3名具有中级以上职称的医师参与，涉及多学科时需邀请相关科室专家；讨论内容应包括病史回顾、辅助检查解读、诊断依据与鉴别诊断、下一步诊疗计划（含检查、治疗、护理、预后评估）；记录人员需详细记录讨论时间、地点、参与人员、发言要点及最终结论，经主持人审核后24小时内归入病历。讨论结论需严格执行，执行过程中若病情变化需重新组织讨论。

三、会诊制度

科内会诊由主管医师提出，经主治医师同意后，2小时内由本科室高年资住院医师或主治医师完成，重点解决本科室范围内的诊疗疑问；科间会诊需填写会诊单，注明患者病情、会诊目的及要求，经主治医师签字后送达受邀科室，受邀科室应在24小时内（急会诊10分钟内）派主治医师以上人员（急会诊可由住院总医师）完成，会诊医师需详细记录会诊意见并签名，主管医师需在12小时内反馈执行情况；全院会诊由科主任提出，医务部门组织，需提前1日通知相关科室，邀请3名以上相关专业高级职称专家参与，讨论结论由医务部门备案；院外会诊需经患者或其代理人同意，医务部门审核后联系受邀医院，会诊专家需具有副主任医师以上职称，会诊过程需全程记录，形成书面意见归入病历。急会诊时，受邀医师需携带必要的检查设备，优先处理会诊任务，不得推诿拖延。

四、急危重症患者抢救制度

设立急危重症抢救小组，由科主任或值班二线医师任组长，成员包括主治医师、住院医师、护士及相关专业技术人员。遇心跳呼吸骤停、严重创伤、大咯血、急性心梗等急危重症患者，首诊医师立即启动抢救流程，5分钟内完成气道开放、生命体征监测、建立静脉通路等基础抢救措施；同时通知二线医师及相关科室（如麻醉科、ICU、输血科），10分钟内组成抢救团队。抢救过程中严格执行“口头医嘱”制度：仅在抢救急危患者且无法书写时使用，护士需复述确认后执行，抢救结束后6小时内补记并由医师签名。抢救设备（除颤仪、呼吸机、监护仪等）及药品（急救车、抢救药品柜）需每日检查，确保处于备用状态；抢救记录需在抢救结束后6小时内完成，详细记录时间节点（精确至分钟）、抢救措施、用药剂量、患者反应及参与人员。科主任或医务部门需在抢救结束后3日内组织病例讨论，分析抢救效果及改进措施。

五、手术安全管理制度

严格执行手术分级管理，根据手术风险和复杂程度分为四级，一级手术由住院医师或主治医师实施，二级手术由主治医师或副主任医师实施，三级手术由副主任医师实施，四级手术由主任医师或经授权的副主任医师实施。手术前需完成“三查五对”：查患者身份、手术部位、手术方式；对姓名、性别、年龄、住院号、手术名称。术前讨论制度：一类（风险较低、过程简单）手术由治疗组讨论，二类（有一定风险、过程复杂）及以上手术需科内讨论，涉及多学科或高风险（如重要器官切除、复杂重建）手术需医务部门组织多学科讨论。讨论内容包括手术指征、术式选择、风险评估（出血、感染、器官损伤）、应急预案（输血、中转开腹）、术后管理（监护级别、镇痛方案）。手术同意书需由患者或其授权代理人签署，明确告知手术风险、替代方案及预期效果，特殊手术（如截肢、涉及伦理问题）需医务部门备案。术中严格执行“暂停”程序：切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身