一级医院工作制度汇编.docxVIP

一级医院工作制度汇编

为规范一级医院运行管理，保障医疗服务质量与安全，维护患者权益及职工合法利益，结合国家卫生健康相关法律法规及基层医疗机构功能定位，制定本工作制度汇编。

一、行政管理规范

（一）会议组织制度。院务会议由院长召集，每周一上午召开，院领导班子、各科室负责人参加，内容涵盖上周工作总结、本周重点任务部署、重大事项决策及政策传达。科务会议由科室主任主持，每周五下班前召开，全体科室成员参与，重点落实院务会议要求，分析本科室医疗质量、安全隐患及患者满意度，制定改进措施。业务学习会议每月最后一周组织，邀请上级医院专家或本院骨干授课，内容包括最新诊疗指南、临床案例分析及院感防控知识，参会率需达95%以上，缺席人员须补学并提交学习心得。

（二）考勤与休假管理。全体职工实行电子打卡考勤，每日上午8:00前、下午14:00前（夏季14:30）完成签到，下班前完成签退。因公务外出需提前在OA系统提交申请，经科室负责人审批后备案；病假需提供二级以上医院诊断证明（3天以上），事假1天内由科室主任批准，2-3天由分管院长审批，3天以上由院长办公会审议。年休假按《职工带薪年休假条例》执行，科室需统筹安排，确保医疗工作不受影响。迟到10分钟内每次扣绩效50元，累计3次以上者取消当月全勤奖；旷工1天扣发3天工资，连续旷工3天或年度累计5天者按《劳动合同法》处理。

（三）档案管理办法。医疗档案包括门诊病历、住院病历、检查报告等，实行电子化与纸质双备份。门诊病历由患者自行保管，医院留存电子记录至患者最后一次就诊后15年；住院病历由病案室统一管理，纸质版归档后保存30年，电子版永久存储。行政档案涵盖会议记录、人事资料、财务凭证等，按年度分类编号，重要文件（如院务会议纪要、重大合同）需扫描上传至医院内网云盘，纸质版存放于保密档案室，查阅需登记审批。

（四）患者投诉处理流程。设立投诉接待室（位于门诊大厅东侧），配备专职人员负责登记、协调与反馈。患者可通过现场填写《投诉意见表》、拨打院内投诉专线（分机8001）或向值班院长反映问题。投诉受理后，需在30分钟内启动调查，涉及医疗质量的由医务科牵头，涉及服务态度的由护理部或办公室跟进，一般问题24小时内反馈处理结果，复杂问题3个工作日内形成书面答复。对查实的责任人员，视情节轻重给予批评教育、扣减绩效或全院通报；对有效改进服务的建议，采纳后给予提议者200-500元奖励。

二、医疗质量安全核心制度

（一）三级查房制度。住院患者实行主任医师（或科主任）、主治医师、住院医师三级查房。主任医师每周至少2次，重点检查疑难、危重症及术后患者，审查诊疗方案合理性，指导病历书写规范；主治医师每日1次，核查医嘱执行情况，分析检验检查结果，调整治疗措施；住院医师每日早晚各1次，详细记录病情变化、患者主诉及护理观察要点，遇异常情况立即报告上级医师。查房需携带病历及相关检查资料，严格执行“查、问、看、记”四步骤，查房记录需在24小时内完成电子录入。

（二）病例讨论制度。疑难病例讨论由科室主任发起，提前24小时通知相关人员（包括影像、检验等辅助科室），需提交病历摘要、检查结果及初步诊疗难点。讨论时由住院医师汇报病情，主治医师分析疑点，主任医师总结并制定下一步方案，记录需经主持人审核后归档。死亡病例讨论在患者死亡后1周内进行（特殊情况不超过2周），重点分析诊疗过程中的不足、抢救措施有效性及死亡原因，讨论记录需经医务科备案。术前讨论针对重大、疑难及高风险手术（如急诊手术、涉及重要器官切除），由主刀医师主持，麻醉医师、护士参与，明确手术指征、风险评估及应急预案，记录需纳入病历。

（三）会诊与转诊管理。科内会诊由住院医师提出，主治医师主持，30分钟内完成；科间会诊需填写《会诊申请单》，受邀科室应在2小时内派主治及以上医师到场，急会诊10分钟内到达。外院会诊需经医务科批准，原则上邀请二级以上医院专家，提前准备病历资料并明确会诊目的。双向转诊遵循“基层首诊、急慢分治”原则，转出患者需填写《转诊单》，注明病情摘要、诊疗经过及转诊建议；接收上级医院转回患者时，需核对病历资料，衔接后续康复治疗。

（四）危急值报告制度。检验、影像、心电等科室发现危急值（如血钾＞6.0mmol/L、心肌酶谱显著升高、CT提示脑出血），需立即电话通知临床科室，记录报告时间、接听人员姓名，同时发送电子报告。临床科室接报后10分钟内由值班医师复核并处理，30分钟内完成病程记录，内容包括危急值内容、处理措施及患者反应。医务科每月汇总危急值报告情况，分析漏报、延迟处理案例，纳入科室质量考核。

（五）手术安全核查。手术前1日，主刀医师与患者及家属签署《手术知情同意书》，明确手术方式、风险及替代方案。手术当日，由麻醉医师、手术医师、巡回护士三