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牙齿贴面的知情同意书

为充分保障您在接受牙齿贴面治疗过程中的知情权利，帮助您全面了解治疗相关信息并自主做出决策，现就牙齿贴面治疗的相关事项向您详细说明如下：

一、患者基本信息确认

您的姓名：__________（以下简称“患者”）；性别：__________；年龄：__________岁；身份证号：__________；现住址：__________（或其他有效身份信息）。经您本人确认，以上信息真实准确，如有变更需及时告知接诊医生。

二、治疗项目概述

牙齿贴面是一种通过粘接技术将薄层修复材料覆盖于牙齿表面，以改善牙齿颜色、形态或关闭间隙的微创修复方式。目前临床常用材料包括瓷贴面（如铸瓷、玻璃陶瓷、二氧化锆瓷）和树脂贴面，二者在硬度、美观性、生物相容性及使用寿命上存在差异。瓷贴面以高强度陶瓷为材料，通过CAD/CAM技术或失蜡铸造工艺制作，具有良好的抗染色性和持久性（通常5-10年以上）；树脂贴面则采用复合树脂直接或间接粘接，操作相对简单、费用较低，但易着色、磨损较快（通常3-5年需修复或更换）。

三、治疗目的与预期效果

您本次接受牙齿贴面治疗的主要诉求为：__________（需根据患者主诉填写，如“改善前牙氟斑牙着色”“关闭上颌中切牙间隙”“修复侧切牙形态异常”等）。通过治疗，预期达到以下效果：

1.颜色调整：覆盖牙齿表面的色素沉积（如四环素牙、烟渍、茶渍），使目标牙齿颜色接近或达到您期望的色阶（需结合比色板确认具体色号）；

2.形态修正：改善牙齿过小、切端缺损、边缘不齐或轻度扭转（仅适用于不超过15°的扭转）；

3.间隙关闭：针对因牙齿稀疏或邻面磨损导致的间隙（单个间隙宽度通常不超过3mm），通过贴面扩展牙齿近远中径关闭间隙；

4.表面保护：覆盖牙齿表面的釉质发育不全或轻度龋损（仅限釉质层），防止进一步磨损或着色。

需特别说明的是，治疗效果受牙齿基础条件、咬合关系、日常维护等多因素影响。例如，重度四环素牙（牙本质层深度着色）可能无法通过单一面覆盖完全遮色，需结合内漂白或增加贴面厚度（可能影响边缘密合度）；轻度扭转牙的贴面修复可能因牙体预备空间限制，无法达到与正畸相同的排列效果。

四、适应症与禁忌症

（一）适应症（需同时满足以下条件）：

1.牙体条件：目标牙齿无严重龋坏（龋损未波及牙本质深层）、无牙髓炎或根尖周炎病史（或已完善根管治疗）；

2.牙周健康：牙龈无红肿出血，牙周探诊深度≤3mm，无牙槽骨吸收或松动（松动度≤Ⅰ度）；

3.咬合关系：无严重深覆（牙合）、反（牙合）或夜磨牙症（需通过咬合板检测确认）；

4.患者需求：对牙齿颜色、形态的改善诉求合理（如期望色阶不超过VITA比色板A1~B1范围），理解贴面为微创而非“全牙改造”。

（二）禁忌症（存在以下任一情况不建议进行贴面修复）：

1.绝对禁忌症：

-未控制的牙周病（牙龈出血、牙周袋深度＞4mm、牙槽骨吸收超过根长1/3）；

-牙齿松动度＞Ⅱ度；

-重度磨牙症或紧咬牙习惯（经检测咬合力＞300N或存在明显牙齿磨耗平面）；

-牙体缺损范围超过冠部1/3（如大面积龋坏或外伤导致牙体组织不足）；

-妊娠期或哺乳期（非紧急情况下建议暂缓）。

2.相对禁忌症（需综合评估后谨慎选择）：

-轻度磨牙症（咬合力200-300N）：需配合夜间咬合板使用；

-深覆（牙合）患者（覆盖超过3mm）：可能导致贴面切端受力过大；

-吸烟或重度饮茶、咖啡习惯：可能加速贴面着色；

-心理预期过高（如要求所有牙齿颜色完全一致，或形态绝对对称）。

五、治疗流程与具体操作

（一）初诊评估（约60分钟）

1.口腔检查：通过口镜、探针、牙周探诊、X线片（根尖片或CBCT）评估牙体、牙周、牙髓及咬合情况；

2.沟通确认：结合您的主诉，使用比色板（如VITA3D-Master）确定目标色阶，通过蜡型模拟（诊断蜡型或数字微笑设计）展示预期效果，确认您对形态、颜色的接受度；

3.签署知情同意：在充分理解本文件内容后签署，明确治疗方案（材料选择、涉及牙位、费用等）。

（二）牙体预备（约40-60分钟/次，可能分1-2次完成）

1.麻醉：仅在需要磨除牙本质时（如牙齿凸面需减少唇侧突度）进行局部浸润麻醉（如阿替卡因肾上腺素注射液）；

2.预备范围：

-唇面：切端1/3磨除0.3-0.5mm，颈1/3磨除0.2-0.3mm（保留釉质层为主，尽量不暴露牙本质）；

-邻面：仅接触点处少量磨除（约0.1-0.2mm），保持邻接关系；

-切端：若需