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医保基金安全风险防范预案及措施药店

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全直接关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。零售药店作为医保服务的重要终端，承担着为参保人员提供药品供应和医疗保障服务的关键职能，同时也是医保基金使用的重要环节。近年来，随着医保覆盖范围扩大和支付方式改革深化，部分药店因管理疏漏、利益驱动等因素，出现虚假购药、串换药品、虚记费用等违规行为，对医保基金安全构成威胁。为有效防范药店环节医保基金安全风险，需构建覆盖全流程、全环节的风险防控体系，通过制度约束、技术赋能、管理强化等多维度措施，切实保障医保基金安全规范使用。

一、风险识别：明确药店环节主要风险点

零售药店在医保基金使用过程中，主要面临以下四类风险：

1.交易真实性风险

部分药店存在虚构购药记录、伪造参保人员签名、利用参保人医保卡套取现金或购买非药品（如日用品、保健品）等行为。例如，通过空刷医保卡生成虚假销售记录，实际未向参保人提供药品；或诱导参保人将医保卡交由药店“代刷”，虚增药品销售数量及金额，套取医保基金。

2.药品管理风险

一是“串换药品”问题突出，将医保目录外药品（如自费药、保健品）替换为目录内药品，通过修改销售系统数据、伪造处方等方式，使非医保药品费用纳入医保支付；二是药品库存管理混乱，存在“账实不符”现象，如采购环节未严格核对药品批次及数量，销售环节未按实际出库记录登记，导致系统库存与实际库存差异较大，为虚增销售提供操作空间；三是超量销售，违反医保政策关于单次购药剂量的限制（如慢性病药品一般不超过30日用量），通过拆分处方、虚构诊断等方式为参保人超量售药，套取基金。

3.信息数据风险

药店医保信息系统与医保经办机构数据对接不规范，存在数据篡改、漏传、误传风险。例如，通过修改销售系统后台数据，将非医保药品编码替换为医保药品编码；或利用系统漏洞，重复上传同一笔交易数据，骗取医保基金；此外，参保人个人信息（如医保卡信息、购药记录）保管不当，可能导致信息泄露，被不法分子利用进行盗刷。

4.制度执行风险

部分药店未严格执行医保服务协议，内部管理制度缺失或流于形式。例如，未建立药品进销存台账，或台账记录不完整、不真实；未落实处方审核制度，对参保人提供的处方未核验真实性（如是否为本人使用、是否与诊断相符）；未对员工开展医保政策培训，导致一线人员对医保目录、支付标准、限定用药等要求不熟悉，无意中引发违规操作。

二、防范机制：构建全流程风险防控体系

针对上述风险点，需从制度、人员、技术、管理四个维度建立常态化防控机制，实现“事前预防、事中控制、事后追溯”的闭环管理。

（一）强化制度约束，规范经营行为

1.健全内部管理制度

制定《药店医保服务管理办法》，明确医保药品采购、销售、库存管理、数据上传等关键环节的操作规范。例如，在采购环节，要求供应商提供药品合法资质（如药品经营许可证、质量检验报告），建立采购台账，记录药品名称、规格、数量、批号、供应商等信息；在销售环节，严格执行“人卡一致”核验，要求参保人出示身份证及医保卡，核对照片与本人身份，留存购药人签名或电子签名；在库存环节，每日核对系统库存与实际库存，每月开展全面盘点，确保“账、物、系统”三相符。

2.细化医保协议执行

组织专人逐条梳理医保服务协议条款，针对“禁止串换药品”“禁止虚记费用”“禁止超量售药”等核心要求，制定具体执行细则。例如，建立“药品编码比对表”，将店内所有药品（含医保与非医保）的通用名、商品名、医保编码一一对应，销售时系统自动校验药品编码与医保支付范围匹配性；针对慢性病用药，设置系统预警功能，当参保人购药数量超过30日用量时，系统自动锁定交易并提示店员核验处方。

3.完善考核问责机制

将医保基金安全纳入药店绩效考核体系，设置“违规操作率”“数据准确率”“库存差异率”等量化指标，与员工绩效奖金、评优评先直接挂钩。对查实的违规行为（如串换药品、虚记费用），视情节轻重给予责任人警告、扣除绩效、调岗直至解除劳动合同处理；对因管理失职导致重大基金损失的，追究管理人员责任。

（二）加强人员管理，提升风险意识

1.常态化开展培训

每月组织医保政策专题培训，内容涵盖《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规，以及医保目录调整、支付方式改革、常见违规案例等实务内容。培训形式采用“理论讲解+案例分析+模拟操作”相结合，例如通过播放“串换药品”“虚刷医保卡”等真实案例视频，分析违规行为的认定标准及法律后果；通过模拟购药场景演练，让店员熟悉“人卡核验”“处方审核”“系统操作”等关键步骤。

2.明确岗位职责分工

设置医保专管员岗位，负责统筹药店医保