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医保管理规章制度

为规范医疗保障管理工作，保障参保人员合法权益，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市相关政策规定，结合实际情况，制定本制度。本制度适用于行政区域内医疗保障参保登记、基金管理、待遇支付、定点医药机构管理及监督检查等全流程管理活动。

一、参保管理

参保范围覆盖本行政区域内的城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险参保人员。其中，城镇职工基本医疗保险参保对象为各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等组织的在职职工及退休人员，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿参保；城乡居民基本医疗保险参保对象为本市户籍居民、持有本市居住证的非户籍居民，以及在本市就读的大中专院校学生。

参保登记实行属地管理原则。用人单位应自成立之日起30日内，持营业执照、组织机构代码证等材料到参保地医保经办机构办理单位参保登记，并在30日内为职工办理个人参保登记；灵活就业人员可持身份证、户口本（或居住证）到户籍地（或居住地）医保经办机构办理参保登记；城乡居民以家庭为单位，由社区（村）统一组织登记，或通过线上服务平台自主办理。参保登记信息需包括姓名、身份证号、联系方式、参保类型（职工/居民）、缴费基数（职工医保）等关键信息，医保经办机构应在受理后10个工作日内完成审核并反馈结果。

参保信息变更需及时申报。参保人员姓名、身份证号、参保类型、缴费基数等信息发生变更的，应在变更后15日内持有效证明材料到医保经办机构办理变更手续；用人单位发生合并、分立、解散、破产等情形的，应在30日内办理单位信息变更或注销登记，并同步办理职工参保关系转移或终止手续。参保关系终止需由参保人或用人单位提出申请，医保经办机构审核确认无欠费、无待遇享受未结事项后，于10个工作日内完成终止手续。

保费缴纳严格按规定执行。职工医保保费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费比例为缴费基数的8%（其中10%划入个人账户），职工个人缴费比例为2%（全部划入个人账户）；灵活就业人员按缴费基数的9%全额缴纳，不建立个人账户（或可自愿选择建立，缴费比例相应调整）。城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合，个人缴费标准按年度公布，政府补贴标准不低于国家规定下限。保费缴纳采取按月（职工医保）或按年（居民医保）方式，用人单位应于每月15日前缴纳当月保费，灵活就业人员应于每月25日前缴纳当月保费，城乡居民应于集中缴费期（每年9月至12月）内缴纳下一年度保费。逾期未缴纳的，职工医保自欠费次月起暂停待遇享受，补缴后待遇按规定恢复（中断3个月内补缴的，补费次月起享受待遇；中断超过3个月的，补费后设3个月等待期）；居民医保逾期补缴的，自缴费之日起设6个月等待期（新生儿、退役军人等特殊群体除外）。

二、基金管理

医疗保障基金（含职工医保基金、居民医保基金、生育保险基金）实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。基金收入包括参保人员缴纳的保费、政府补贴、利息收入、转移收入及其他合法收入；基金支出包括符合规定的医疗费用报销、生育津贴支付、大病保险保费划转及其他符合政策的支出。

基金预算管理严格规范。医保经办机构应于每年10月底前，根据上年度基金收支情况、参保人员数量、待遇政策调整等因素，编制下一年度基金收支预算草案，经医疗保障行政部门审核后，报同级财政部门复审，最终由同级人民政府批准后执行。预算执行过程中，因政策调整、突发公共卫生事件等特殊情况需调整预算的，应按规定程序报批。

基金核算遵循统一会计制度。医保经办机构应设立独立的会计账簿，按险种分别核算，准确记录基金收入、支出、结余等情况。每月与财政部门、银行对账，确保账账相符、账实相符。基金结余应保持合理规模，职工医保统筹基金累计结余原则上可支付月数不低于6个月，居民医保统筹基金累计结余原则上不超过当年筹资总额的25%（含风险金）。

基金监督实行内部与外部结合。医保经办机构应建立健全基金内部控制制度，设置财务、审核、监督等岗位，明确岗位职责，形成相互制约机制。定期开展基金运行分析，对收支异常情况及时预警并报告。财政部门、审计机关按职责对基金收支、管理情况进行监督检查，确保基金安全。

三、待遇支付管理

待遇支付范围严格限定为基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”）内的费用，以及符合规定的生育医疗费用和生育津贴。“三个目录”外费用由参保人员个人承担。

住院待遇支付设定起付标准、支付比例和年度最高支付限额。职工医保起付标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元（年度内多次住院的，起付标准