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医保病人身份核对制度

为规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，切实防范冒名就医、虚假住院等违规行为，结合国家及地方医保政策要求，结合医疗机构实际服务场景，制定本。本制度覆盖医保病人从入院登记到出院结算的全流程，明确各环节核对主体、操作标准及异常处理机制，确保身份信息与医保待遇享受主体的一致性，杜绝因身份核对不严导致的基金流失风险。

一、基本原则与适用范围

本制度遵循“全程覆盖、双人确认、动态校验”原则。全程覆盖指核对工作贯穿医保病人入院、检查治疗、结算等所有关键环节；双人确认指每个核对节点须由两名不同岗位人员交叉验证（如医师与护士、护士与收费员）；动态校验指根据病人状态变化（如转科、手术、特殊治疗）进行二次或多次核对。适用范围包括所有在院接受医保结算的参保人员，含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险及医疗救助等各类医保参保群体。

二、全流程核对操作规范

（一）入院环节身份初核

病人办理入院手续时，接诊医师或住院处工作人员须完成首次身份核对。具体操作如下：

1.核对证件原件：要求病人或家属出示有效身份证件（身份证、户口簿、护照等）、医保凭证（实体医保卡、电子医保凭证、医保电子卡等）及参保地医保部门出具的有效参保凭证（如异地就医备案表）。无民事行为能力人或限制民事行为能力人需同时提供监护人身份证明及关系证明（如户口簿、出生证明）。

2.信息比对验证：将证件上的姓名、性别、出生日期、身份证号（或医保卡号）与病人自述信息进行比对，重点核查证件照片与病人外貌是否一致（关注年龄差异、面部特征变化等）。若使用电子医保凭证，需通过医保电子凭证二维码或医保电子卡小程序现场核验，确保“人、证、码”三合一。

3.登记与签字确认：核对无误后，在《医保病人身份核对登记本》或电子系统中记录核对时间、核对人姓名、证件信息（隐去敏感字段）及核对结果。病人或家属须在《入院知情同意书》中签字确认身份信息真实性，明确“冒名就医需承担法律责任及费用自理”条款。

（二）检查/治疗环节身份复核

病人接受检查（如CT、MRI、内镜）、治疗（如手术、化疗、输血）或使用高值耗材（如心脏支架、人工关节）前，执行科室医护人员须进行二次身份核对，重点防范因转科、陪护更换等导致的身份混淆。具体要求：

1.床边核对：护士持执行单（检查单、治疗单）到病人床边，通过“反问式”核对确认身份（如“请问您叫什么名字？出生年月是？”），禁止仅以病房号、床号确认身份。

2.多维度验证：核对内容包括病人姓名、住院号、医保卡号（或电子医保凭证编号）、诊断信息，与病历、治疗单、医保系统登记信息逐一比对。手术病人需额外核对手术部位、手术名称，确保与《手术知情同意书》一致。

3.双人签字确认：核对由执行护士与责任医师共同完成，双方在《治疗/检查核对记录单》签字，电子系统同步生成核对时间戳。未完成复核的检查/治疗项目不得实施。

（三）出院结算环节身份终核

病人办理出院结算时，收费处工作人员须进行最终身份核验，确保所有医保费用对应真实参保人。操作流程如下：

1.系统信息校验：调取医院HIS系统中病人入院登记信息、医保备案信息及住院期间费用明细，与医保结算系统中参保人基础信息（姓名、身份证号、参保状态）进行交叉比对，重点核查是否存在“参保状态异常（如断缴、注销）”“费用项目与参保类型不符（如居民医保报销职工特药）”等情况。

2.当面确认签字：要求病人或家属现场核对《医保住院费用结算单》，确认姓名、医保类型、报销金额等信息无误后签字。行动不便者需由家属代签，同时提供家属身份证并登记联系方式（仅用于核查，不得留存）。

3.异常标记处理：若系统提示“身份信息不一致”或病人无法提供有效证件，立即暂停结算流程，启动异常处理机制（详见第三部分）。

三、异常情况处理机制

针对核对过程中发现的身份存疑情形，制定分级处理流程，确保问题可追溯、责任可落实：

（一）一般异常（信息轻微不符）

表现为证件信息与系统登记存在非关键差异（如身份证号末位X大小写错误、曾用名未备案），或病人因特殊原因（如面部受伤、老年痴呆）无法清晰自述信息。处理步骤：

1.现场补充核查：要求病人提供辅助证明（如户籍所在地派出所出具的身份变更证明、社区开具的居住证明），或联系参保地医保部门核实参保信息。

2.记录备案：在《医保身份异常处理台账》中登记异常原因、核查过程及结果，由核对人、科室负责人签字确认，留存辅助证明材料复印件（加盖医院公章）。

3.后续跟踪：异常处理完成前，暂停医保费用记账，待信息修正后恢复结算；若属参保人自身信息未及时更新，需告知其3个工作日内到医保部门办理变更手续。

（二）严重异常（疑