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医保工作管理制度

为规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市医疗保障相关政策规定，结合本机构实际，制定本制度。本制度适用于机构内所有涉及医保服务的科室、岗位及人员，涵盖参保人员就医全流程管理、医保基金使用、信息系统操作、政策宣传培训等环节。

一、组织架构与职责分工

设立医保管理领导小组，由机构主要负责人任组长，分管医疗、财务、信息的副职领导任副组长，成员包括医保管理科、医务科、护理部、药剂科、收费处、信息科等部门负责人。领导小组统筹协调医保政策落实，审议医保重大事项，研究解决医保管理中的突出问题，每季度至少召开一次专题会议，分析医保运行数据，制定改进措施。

医保管理科为具体执行部门，设专职医保管理员3-5名（根据机构规模调整），负责以下工作：

1.贯彻落实国家、省、市医保政策，制定本机构医保管理实施细则，定期组织科室学习最新政策文件；

2.监督检查临床、药剂、检查等科室医保服务行为，对病历书写、费用结算、药品使用等环节进行日常审核，每月形成审核报告；

3.对接医保经办机构，办理医保登记、变更、注销等业务，申报医保费用结算，处理参保人员医保咨询、投诉；

4.建立医保风险防控机制，对异常费用、高频次就诊、超量开药等情况进行预警，及时排查基金使用风险；

5.统计分析医保运行数据，包括参保人员结构、费用构成、目录内药品占比、次均费用等指标，为管理决策提供依据。

临床科室（含门诊、住院）设立兼职医保协管员（由科室负责人或业务骨干担任），负责本科室医保政策落实，具体职责：

1.规范诊疗行为，严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范和医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”），合理检查、合理用药、合理治疗；

2.接诊时核对参保人员身份信息，确保人证一致，防止冒名就医；

3.开具处方、检查单时标注医保类别（甲类、乙类、自费），对自费项目提前告知患者并签署知情同意书；

4.配合医保管理科开展病历审核，对审核中发现的问题及时整改；

5.向患者宣传医保政策，解答常见问题，引导合理使用医保资源。

药剂科负责医保药品管理，确保药品采购、储存、发放符合医保要求：

1.严格执行医保药品目录，优先配备使用甲类药品，控制自费药品占比（住院患者自费药品占比不超过10%，门诊不超过15%）；

2.建立医保药品进销存台账，每月与财务部门核对，确保账物一致；

3.对超量开药、重复开药等行为进行拦截，配合医保管理科核查异常用药情况。

收费处负责医保费用结算，确保结算准确、规范：

1.严格按照物价部门核定的收费标准和医保结算规则收取费用，核对患者医保类型（职工医保、居民医保、生育保险等），准确区分医保统筹支付、个人账户支付和自费部分；

2.每日核对医保结算数据与系统记录，及时上传结算信息至医保经办机构；

3.对参保人员提出的费用疑问，耐心解释并协助核查，必要时联系医保管理科处理。

信息科负责医保信息系统维护，保障系统安全稳定运行：

1.确保医保信息系统与医院HIS系统、医保经办机构平台对接顺畅，及时更新医保目录、结算参数等基础数据；

2.对医保数据访问、修改设置权限管理，禁止非授权人员操作；

3.定期备份医保信息数据，做好数据加密和安全防护，防止泄露、篡改或丢失；

4.配合医保管理科开发异常数据监测功能，对超范围诊疗、串换项目、虚记费用等行为自动预警。

二、医保服务全流程管理

（一）就诊身份核实

参保人员就诊时，首诊医师须核对其医保凭证（社会保障卡、医保电子凭证等）与本人身份信息，确认无误后在病历中记录凭证号码。急诊、抢救等特殊情况无法及时提供凭证的，须在3个工作日内补核并登记，未补核的费用不得纳入医保结算。

（二）诊疗行为规范

1.遵循“因病施治”原则，根据患者病情需要选择检查项目，避免重复检查（如7日内已做同类检查且结果仍具参考价值的，不得重复开具）；

2.合理使用药品，优先选择医保目录内药品，确需使用目录外药品的，须向患者说明原因并签署《自费药品使用知情同意书》；

3.严格控制诊疗项目适用范围，不得将非医保项目串换为医保项目（如将推拿治疗串换为针灸治疗），不得分解收费（如将一次手术分解为多个步骤收费）；

4.住院患者须符合入院标准，禁止挂床住院、分解住院（15日内无特殊原因再次入院）；出院时须达到出院标准，不得延迟出院或强制出院。

（三）费用结算管理

1.门诊结算：收费员根据医师开具的处方、检查单，调用医保信息系统自动匹配医保待遇，打印结算单，注明医保统筹支付、