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医保档案资料管理工作制度

医保档案资料是记录参保人员基本信息、缴费情况、待遇享受、费用结算等医保业务全流程的原始凭证，是医保基金安全运行、政策优化调整及参保权益保障的重要依据。为规范医保档案资料管理，确保档案完整、准确、安全、可追溯，结合国家及地方医保管理相关法律法规，制定本工作制度。

一、管理原则

医保档案资料管理遵循“依法依规、真实完整、安全规范、高效利用”原则。依法依规指严格依据《中华人民共和国档案法》《社会保险业务档案管理规定（试行）》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展管理工作；真实完整指档案内容须客观反映业务办理过程，原始材料不得篡改、缺失或伪造；安全规范指采取必要措施保障档案实体与信息安全，管理流程符合标准化要求；高效利用指在确保安全的前提下，优化查询服务，满足参保对象、经办机构及监管部门的合理使用需求。

二、职责分工

（一）综合管理部门：负责统筹制定医保档案管理规章制度，监督各业务部门执行情况；协调档案管理部门与信息技术部门的工作衔接；组织档案管理业务培训，提升工作人员专业能力。

（二）业务经办部门：负责医保参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算、稽核检查等业务环节中原始材料的收集、初审与临时保管；确保材料内容真实、要素齐全、签章完整；按规定时限向档案管理部门移交已办结业务的档案资料。

（三）档案管理部门：设立专职档案管理员，负责接收业务部门移交的档案资料，完成整理、分类、编号、归档及保管工作；建立档案管理台账，记录档案接收、利用、销毁等动态信息；提供档案查询服务，指导利用人规范使用档案；定期对档案保管状态进行检查，发现问题及时处理。

（四）信息技术部门：负责医保档案管理信息系统的开发、维护与升级，保障电子档案的安全存储与高效检索；配合档案管理部门完成纸质档案数字化转换，确保电子档案与纸质档案的一致性；落实系统安全防护措施，防止档案信息泄露或损毁。

三、收集与整理

（一）收集范围：医保档案资料涵盖参保管理、基金征缴、待遇支付、基金监督四大类业务，具体包括：

1.参保管理类：参保登记表、身份信息证明（身份证、户口本等）、参保关系转移接续凭证、参保终止（暂停）申请表及相关证明材料；

2.基金征缴类：缴费基数申报材料、缴费凭证（银行回单、电子缴费记录）、补缴/退费申请表及审批材料、欠费催缴通知及补缴记录；

3.待遇支付类：住院/门诊费用结算单、医疗费用票据及明细清单、诊断证明、病历复印件（需加盖医疗机构公章）、异地就医备案表、生育津贴申领材料、长期护理保险评估报告；

4.基金监督类：稽查通知书、检查笔录、询问记录、违规行为认定书、整改通知书、行政处罚决定书及相关证据材料。

（二）收集要求：业务经办部门应在业务办结后及时收集档案资料，原则上参保管理、基金征缴类材料应在业务办理完成后5个工作日内收集齐全，待遇支付类材料应在费用结算完成后10个工作日内收集（跨年度结算业务可延长至次年初），基金监督类材料应在案件结案后15个工作日内完成收集。收集过程中需核对材料完整性，对缺项、签章不全或信息模糊的材料，应及时联系业务经办人员补正，不得接收不完整或不符合要求的材料。

（三）整理规范：档案管理部门接收材料后，需按“分类-排序-编目-装订”流程完成整理：

1.分类：以“业务类型+年度”为一级分类标准（如2023年参保管理类），同一业务类型下按参保人或单位进行二级分类（个人参保档案以身份证号为标识，单位参保档案以统一社会信用代码为标识）；

2.排序：每卷档案内材料按业务办理时间倒序排列（最新材料在前），同一时间产生的多份材料按重要性排序（主件在前，附件在后）；

3.编目：编制档号（格式为：年度+业务类型代码+顺序号，如2023-YB01-001），填写卷内目录（包含材料名称、页数、日期）及备考表（记录档案缺损、修改、移交等情况）；

4.装订：去除材料中的金属物（订书钉、回形针等），对破损或超大材料进行修补、折叠；采用三孔一线装订法，确保装订整齐、牢固，厚度不超过2厘米（特殊材料可分卷装订）。

四、归档与保管

（一）归档时限：纸质档案应在年度终了后3个月内完成归档（如2023年度档案于2024年3月底前归档），电子档案应在业务系统生成后即时归档（需同步完成元数据采集）。归档前需填写《医保档案移交清册》，由业务经办部门负责人与档案管理员共同签字确认，一式两份，双方各留存一份。

（二）归档质量：纸质档案需满足“完整、清晰、规范”要求，签字盖章齐全，无圆珠笔、铅笔书写内容（需修改处应加盖修正章并注明修改人及时间）；电子档案需采用PDF（文本类）、JPEG（图像类）、XML（结构化数据类）等长期保存格式，分辨率不低于300