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妇幼保健院行风建设自查自纠制度

为深入贯彻落实卫生健康系统行风建设工作要求，强化妇幼保健院内部管理，规范医疗服务行为，切实维护患者合法权益，构建风清气正的医疗环境，结合本院实际，制定本行风建设自查自纠制度。本制度涵盖组织架构、自查内容、实施流程、整改要求、监督问责及长效机制等全环节，确保自查自纠工作规范化、常态化、实效化。

一、组织架构与职责分工

（一）领导小组。成立以院长为组长、党委书记为副组长，分管医疗、护理、药剂、设备、财务的副院长及纪检监察部门负责人为成员的行风建设自查自纠领导小组（以下简称“领导小组”）。主要职责包括：统筹全院行风建设自查自纠工作，制定年度工作计划与重点任务；审定自查方案、整改标准及责任追究办法；研究解决自查过程中发现的重大问题，督导整改措施落实；定期向院党委会、职工代表大会报告工作进展。

（二）工作办公室。领导小组下设办公室，设在纪检监察科，由纪检监察科科长任主任，成员包括医务科、护理部、门诊部、财务科、设备科、药学部等部门负责人。主要职责包括：拟定年度自查方案，明确自查范围、内容、方式及时间节点；组织协调各科室开展自查，收集、汇总、分析问题线索；建立问题台账，跟踪整改落实情况；定期编发工作简报，向领导小组汇报阶段性成果；对接外部监督机构（如卫生健康行政部门、医保部门、患者权益组织），反馈整改情况。

（三）科室责任主体。各临床、医技、行政职能科室为自查自纠第一责任单元，科室负责人为直接责任人。负责组织本科室人员学习行风建设相关法规（如《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗质量安全核心制度》）及本院制度；对照自查清单开展日常自查，建立科室问题台账；落实整改措施，定期向办公室汇报整改进度；配合上级部门的专项检查与交叉检查。

二、自查内容与重点领域

（一）医疗服务行为规范。重点检查是否严格执行诊疗规范，有无过度检查、过度治疗、不合理用药（如儿童患者超剂量使用抗生素、孕产妇无指征使用营养剂）等问题；是否落实首诊负责制，有无推诿患者（尤其是急危重症孕产妇、新生儿）、拒收高风险病例行为；护理服务是否规范，有无护理操作不严谨（如新生儿暖箱温度监测不到位）、护患沟通不到位导致投诉；门诊服务是否优化，有无号源分配不公、专家门诊顶替坐诊、检查报告超时出具等问题。

（二）收费与医保管理。核查医疗收费是否符合物价政策，有无分解收费、重复收费、自立项目收费（如将“产后访视”拆分为“上门服务费+检查费”）；医保结算是否规范，有无串换项目、虚假住院、挂床住院、伪造病历套取医保基金行为；收费公示是否全面，门诊、住院费用清单是否清晰，患者对费用疑问的解答是否及时准确；退费流程是否合规，有无患者投诉退费拖延或手续繁琐问题。

（三）药械采购与使用。检查药品、耗材、设备采购是否严格执行集中招标采购政策，有无违规网下采购、规避招标、与供应商“带金销售”行为；药库、药房管理是否规范，有无药品过期、耗材积压、账物不符问题；临床用药是否符合《国家基本药物目录》及本院《药品处方集》，有无使用非必要高价药、“大处方”现象；高值医用耗材（如新生儿呼吸机配件、孕产妇盆底修复材料）使用是否符合适应症，有无过度使用或浪费。

（四）廉洁从业与职业操守。排查医务人员有无收受患者或家属“红包”（包括现金、礼品、消费卡）、接受供应商宴请或旅游安排、参与医药代表违规学术推广活动；行政后勤人员有无利用职务之便（如设备采购、基建招标）谋取私利、泄露商业机密；是否存在“开单提成”“检查提成”等变相利益输送行为；是否严格执行《医学科研诚信管理办法》，有无篡改数据、抄袭论文、虚假申报科研项目问题。

（五）投诉处理与患者权益。检查投诉渠道是否畅通（如意见箱、投诉热线、医院官网“院长信箱”），投诉处理是否及时（是否在3个工作日内回应、7个工作日内办结）；对重复投诉、群体投诉是否开展根源分析并制定改进措施；是否落实患者隐私保护制度，有无泄露孕产妇个人信息（如产检结果、分娩方式）、新生儿身份信息等行为；是否按规定开展患者满意度调查（门诊、住院满意度调查覆盖率≥90%），对满意度低于80%的科室是否启动专项整改。

三、自查方式与实施流程

（一）日常自查（每月开展）。各科室每月最后一周组织全体人员对照《行风建设自查清单（科室版）》开展自查，重点关注近1个月内患者投诉、医疗纠纷、医保审核反馈问题。自查方式包括：查阅病历、处方、检查申请单等医疗文书；调取收费系统数据比对诊疗项目；访谈科室成员及患者（随机抽取5-10名出院患者电话回访）；填写《科室自查记录表》，记录问题描述、责任人、初步整改措施，经科室负责人签字后报办公室备案。

（二）专项检查（每季度开展）。由办公室牵头，联合医务科、护理部、财务科等部门组成专项检查组，每季度选择1-2个重点领域（如第一季度查医保收费，第二季度查药械采