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医疗机构病历管理规范与实践

病历，作为医疗机构日常诊疗活动的原始记录与核心载体，不仅是医疗质量与安全的直接体现，更是医患双方权益维护的重要法律依据，同时也是医学教学、科研创新及医院管理决策的关键数据源。因此，构建科学、规范、高效的病历管理体系，对于提升医疗服务水平、防范医疗风险、促进医院可持续发展具有不可替代的基础性作用。本文将从病历管理的核心要义出发，深入探讨其规范化路径与实践策略。

一、病历管理的核心要义与基本原则

病历管理并非单一环节的简单操作，而是一个涵盖病历形成、质控、流转、存储、利用、销毁等全生命周期的系统性工程。其核心要义在于确保病历信息的真实性、完整性、规范性、安全性与可及性。

1.真实性原则：这是病历的生命线。病历内容必须客观记录患者的病情、诊疗经过、检查结果及医嘱执行情况，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁。任何主观臆断或未经证实的信息均不得录入病历。

2.完整性原则：病历应包含患者从入院到出院（或门诊就诊）的所有重要医疗活动记录，从主诉、现病史、既往史到体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、护理记录、出院小结等，缺一不可。

3.规范性原则：病历的书写格式、用语、签名、日期等均需遵循国家及行业制定的统一标准和规范，确保病历的可读性与严肃性。

4.安全性原则：病历承载着患者的隐私信息，其管理必须符合信息安全与隐私保护的相关法律法规，严防信息泄露、丢失或被非法篡改、滥用。

5.可及性原则：在确保安全的前提下，病历应能为临床诊疗、教学科研、医疗质控等合法目的提供便捷、高效的查询与利用服务。

二、病历管理的规范化路径

（一）病历书写规范：源头把控质量

病历质量的基础在于书写。医疗机构应建立健全病历书写培训与考核机制，确保医务人员熟练掌握《病历书写基本规范》等相关要求。

1.基本要求：

*客观真实：如实反映病情和诊疗过程，避免主观臆断。

*及时准确：抢救记录、手术记录等关键记录应在规定时限内完成，数据准确无误。

*完整规范：项目填写齐全，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确，术语规范。

*签名清晰：各级医师、护士签名应清晰可辨，并承担相应责任。

2.重点记录规范：如入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书、病程记录、出院记录、死亡记录等，均需严格按照特定格式和内容要求书写。

（二）病历质控体系：过程管理与持续改进

构建多层次、全方位的病历质量控制体系是保障病历质量的关键。

1.质控组织架构：通常应建立院级、科室级、个人三级质控网络。院级质控部门（如质控科、医务科）负责制定标准、组织检查、汇总分析、反馈改进；科室质控小组负责本科室日常质控与自查自纠；医务人员对所书写病历的质量负直接责任。

2.质控方式与频次：可采用日常抽查、定期检查、专项检查、终末质控等多种方式结合。对运行病历的质控尤为重要，能够及时发现问题并督促整改，避免问题堆积。

3.质控重点内容：包括病历书写的及时性、完整性、规范性、逻辑性，诊断依据的充分性，治疗方案的合理性，知情同意的完备性等。

4.反馈与改进机制：对质控中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并建立整改追踪机制。定期发布质控报告，分析共性问题，组织专题培训，持续改进病历质量。

（三）病历归档与保管：规范有序与安全可控

病历完成后，应按照规定流程及时归档，并进行科学保管。

1.归档要求：

*及时性：患者出院或离院后，病历应在规定时间内（通常为24-48小时）完成整理、质控并移交病案管理部门。

*完整性：归档病历应包含全部规定的医疗文书，排列顺序符合要求。

*规范性：病历首页信息应准确、完整录入。

2.保管要求：

*存放有序：采用科学化的编号与分类方法，如按年度、科室、疾病分类等，便于检索。

*环境适宜：病案库房应具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等条件，配备必要的温控、湿控设备。

*安全保密：严格执行病案借阅制度，防止病历丢失、损毁或信息泄露。电子病历数据应进行定期备份，确保数据安全。

3.保存期限：按照国家规定，门（急）诊病历保存期自患者最后一次就诊之日起不少于十五年；住院病历保存期自患者最后一次出院之日起不少于三十年。

三、病历管理的实践挑战与优化策略

在实际操作中，病历管理面临诸多挑战，如电子病历系统的深度应用带来的新问题、多学科协作模式下病历记录的整合、医务人员书写负担与效率平衡、病历信息安全与隐私保护压力等。

1.强化制度建设与培训宣贯：

*结合最新法规政策（如《医疗纠纷预防和处理条例》、《电子病历应用管理规范》等），持续完善