下颌骨骨折住院病历书写范文.pptx

下颌骨骨折住院病历书写范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历摘要

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.护理措施

7.预后评估

8.出院医嘱

01

病历摘要

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，身份证号：123456789012345678。

职业住址

患者职业：工人，居住地址：XX省XX市XX区XX街道，联系电话：138xxxx5678。

主诉病史

患者主诉：左侧下颌部外伤后肿胀、疼痛，活动受限。受伤时间：2023年3月15日，受伤原因：车祸。既往有高血压病史，未规律用药，血压最高值：150/90mmHg。

受伤经过

事故经过

患者于2023年3月15日下午6时，在下班途中遭遇车祸，被一辆小型客车撞击，导致左侧下颌部受到强烈撞击，瞬间感到剧烈疼痛。

受伤时间

受伤后立即出现左侧下颌部肿胀，疼痛难忍，无法进行正常咀嚼。患者于事故发生后的30分钟内被紧急送往就近医院就诊。

现场情况

事故发生现场，患者左侧下颌部可见明显畸形，局部皮肤擦伤，出血不多。现场急救人员进行了初步的止血和固定处理，随后送往医院进一步治疗。

入院情况

入院时间

患者于2023年3月15日晚上8时，由急救车送至我院急诊科，经过初步评估后，立即转入骨科病房进行进一步治疗。

生命体征

入院时生命体征稳定，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清醒，表情痛苦，左侧下颌部肿胀明显。

病情评估

急诊科医生对患者进行了详细的病史询问和体格检查，初步诊断为左侧下颌骨骨折。经过影像学检查确认骨折类型后，立即通知骨科进行专科评估和治疗方案讨论。

02

体格检查

一般情况

神志状态

患者神志清醒，对答切题，能够准确描述受伤经过和疼痛部位。精神状态良好，情绪稳定，无焦虑和恐惧表现。

体位姿态

患者能够自主坐立，但左侧下颌部活动受限，不敢用力咀嚼。站立时头部略向右侧倾斜，以减轻左侧下颌部的疼痛感。

营养状况

患者营养状况良好，体重指数（BMI）为22.3，皮肤弹性良好，毛发色泽正常。食欲正常，每日进餐量约3000千卡，无明显消瘦或水肿症状。

头面部检查

面部肿胀

患者左侧面部肿胀明显，肿胀范围约10cmx5cm，皮肤颜色正常，无瘀斑和血肿。肿胀区域边界清晰，触诊时局部有压痛感。

骨折部位

左侧下颌骨骨折位于颏孔下方约2cm处，骨折线长3cm，骨折处呈斜形，骨折端移位约1cm。骨折端无明显的开放性伤口，但局部有撕裂感。

咬合关系

检查咬合关系发现，左侧牙齿咬合时存在间隙，约为2mm，上下牙齿对位不良，左侧牙齿咬合时感到疼痛。双侧颞颌关节活动受限，开口度约2指宽。

专科检查

骨折诊断

专科检查确认左侧下颌骨颏部骨折，通过视诊和触诊观察骨折部位，局部有压痛和肿胀，骨折线斜形，长度约3cm，无明显的皮肤破损。

神经功能

检查神经功能，未发现明显的神经损伤症状，患者面部感觉正常，面部肌肉运动功能良好，无麻木或瘫痪表现。

咬合功能

咬合功能检查显示，患者左侧牙齿咬合时出现间隙，约为2mm，提示骨折可能影响了牙齿的咬合关系，需进一步观察和调整咬合治疗。

03

辅助检查

影像学检查

X光片

头颅X光片显示左侧下颌骨颏部骨折，骨折线斜行，长度约3cm，骨折端移位约1cm，无牙齿错位。

CT扫描

下颌骨CT扫描进一步确认骨折类型为颏部斜形骨折，骨折线清晰，骨折端有轻度移位，未发现其他部位骨折或软组织损伤。

三维重建

通过三维重建技术，可以清晰地观察到骨折的详细情况，包括骨折线的走向、骨折端的移位程度以及牙齿的咬合关系，为治疗方案提供重要依据。

实验室检查

血常规

血常规检查结果显示，白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平略低，提示可能存在轻度贫血，需进一步检查和评估。

凝血功能

凝血功能检查显示，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）均在正常范围内，排除凝血功能障碍的可能。

肝肾功能

肝肾功能检查结果显示，肝功能指标正常，肾功能指标略有异常，肌酐水平为110μmol/L，提示肾功能轻度受损，需注意监测和调整治疗方案。

04

诊断

诊断依据

病史询问

患者有明确的外伤史，受伤后立即出现下颌部肿胀、疼痛和活动受限，符合下颌骨骨折的临床表现。

体格检查

专科检查发现左侧下颌骨骨折，局部肿胀、压痛，牙齿咬合关系异常，进一步影像学检查证实骨折诊断。

影像学结果

X光片和CT扫描显示骨折线清晰，骨折端移位，无牙齿错位，结合临床表现和检查结果，确诊为左侧下颌骨颏部斜形骨折。

鉴别诊断

牙槽突骨折

需与牙槽突骨折鉴别，两者均可引起局部肿胀和牙齿疼痛，但牙槽突骨折多无明显的骨折线，且牙齿松动更为常见。

颧骨骨折

颧骨骨折可能伴随有眼眶周围肿胀和瘀血，且会有面部不对称的表现，与下颌