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2025年区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案

为全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，现就开展2025年XX区医保基金使用问题自查自纠专项行动制定如下实施方案：

一、工作目标

通过开展全覆盖、无死角的医保基金使用问题自查自纠，全面排查定点医药机构、医保经办机构及参保人员在基金使用中的违法违规行为，重点整治“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，规范医疗服务行为和基金使用流程；建立问题整改台账，明确责任主体和整改时限，确保自查出的问题100%整改到位；推动医保基金监管制度机制完善，强化智能监控、协议管理、信用评价等手段应用，形成“自查—整改—规范—提升”的闭环管理体系，切实提升医保基金使用效率和安全水平，2025年全区医保基金综合监管覆盖率达到100%，问题线索查实率不低于95%，基金追回率达到100%。

二、组织领导

成立XX区医保基金使用问题自查自纠专项行动领导小组（以下简称“领导小组”），由区政府分管副区长任组长，区医保局主要负责人任副组长，成员包括区卫健委、区财政局、区市场监管局、区公安分局分管负责人及区医保中心、区医保监管中心主要负责人。领导小组下设综合协调组、业务指导组、督导检查组，具体职责如下：

-综合协调组（区医保局牵头）：负责行动整体统筹、文件制发、信息汇总、宣传引导及跨部门协调，定期向领导小组汇报工作进展。

-业务指导组（区医保中心、区医保监管中心牵头）：制定自查清单、操作指南，组织业务培训，解答定点医药机构、经办机构在自查中的政策疑问，提供数据比对、智能监控等技术支持。

-督导检查组（区医保局、区卫健委、区市场监管局联合组成）：对自查自纠工作开展情况进行实地督导，抽查重点机构、重点问题，对整改不力的单位进行约谈问责。

三、自查范围与重点内容

（一）自查范围

1.定点医疗机构：全区所有医保定点医院（含公立、民营）、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）。

2.定点零售药店：全区所有医保定点零售药店（含连锁药店、单体药店）。

3.医保经办机构：区医保中心及各街道（乡镇）医保服务窗口。

4.参保人员：重点关注高频就诊、高额费用、异地就医等异常参保人员。

（二）重点内容

1.定点医疗机构

（1）虚构医疗服务行为：虚构患者信息或诊疗项目，伪造、变造病历、处方、检查检验报告等资料，虚记、多记费用；无指征住院、挂床住院（住院期间患者未在院超过规定时长）、分解住院（将应一次完成的治疗拆分为多次住院）。

（2）过度医疗行为：无合理指征进行检查、检验、治疗（如同一患者短时间内重复进行CT、MRI等大型检查），超剂量、超疗程使用药品（如慢性病患者单次处方量超过医保规定天数），过度使用高值耗材（如骨科手术中无指征使用进口钢板）。

（3）违规收费行为：串换药品、诊疗项目、耗材（将低价项目串换为高价项目收费），重复收费（同一项目在同一时间重复计费），分解收费（将应合并收取的项目拆分为多个项目收费），超标准收费（超过物价部门核定标准收费）。

（4）其他违规行为：诱导参保人住院、冒名顶替参保人就医、将非医保支付项目串换为医保支付项目、与参保人串通套取医保基金等。

2.定点零售药店

（1）药品管理违规：药品购销存台账与医保结算数据不一致（如购进低价药品但医保结算为高价药品），销售非药品（生活用品、保健品等）或化妆品、医疗器械等非医保支付范围物品并串换为医保结算。

（2）票据管理违规：虚开发票、虚假上传医保结算数据（如未实际销售药品但上传结算记录），盗刷、冒用参保人医保卡。

（3）服务行为违规：诱导参保人重复购药、大量购药（如单次购药超过3个月用量），未按规定保存监控视频（监控视频保存时间不足30天）或故意遮挡、中断监控。

3.医保经办机构

（1）审核支付违规：未严格审核参保人身份、就医凭证及费用明细，对明显异常的费用（如单日多次结算、超范围项目）未及时拦截；违规办理医保待遇（如为不符合条件人员办理门诊慢特病资格）。

（2）基金管理违规：未按规定及时拨付医保基金，挤占、挪用医保基金，未按规定存储、管理医保基金会计档案。

（3）服务管理违规：窗口服务中存在推诿扯皮、吃拿卡要等行为，未按规定公开医保政策、办事流程及基金收支情况。

4.参保人员

（1）骗保行为：使用他人医保卡冒名就医、购药，伪造、变造医疗费用票据报销，虚构异地就医事实骗取医保基金。

（2）违规使用行为：将本人医保卡转借他人使用，重复享受医保待遇（如同时通过职工医保和居民医保报销同一费用），利用医保