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检验科控感年度工作计划

一、年度目标与定位

1.以《医疗机构感染管理办法》《临床实验室生物安全通用要求》《医学检验实验室质量控制指标》为底线，以“零职业暴露、零实验室感染、零报告延误”为最高目标，将控感工作从“合规”推向“卓越”。

2.建立“风险识别—干预—评价—改进”闭环，全年实现生物安全事件同比下降30%，实验室相关院感发生率≤0.02‰，员工手卫生依从性≥95%，锐器伤上报率100%，整改闭环率100%。

3.把控感指标纳入科室平衡计分卡，权重占绩效考核25%，与职称晋升、评优评先、科研经费分配刚性挂钩，真正实现“感控也是生产力”。

二、组织体系与职责再塑

1.科主任担任生物安全第一责任人，副主任分管“检验前、中、后”三段控感，设立专职感控护士2名、兼职感控联络员12名（每专业组1名），形成“1+2+12”网格。

2.感控护士每日轮值“红眼岗”，07:30—08:00对夜班生物安全记录进行飞行检查；联络员每周三16:00使用“钉钉”提交微风险照片，后台AI识别+人工复核，2小时内推送整改清单。

3.建立“感控议事厅”微信群，成员仅限科主任、感控护士、联络员、后勤保障、保洁主管，24小时在线答复，问题不过夜；每月最后一个周五下午召开“圆桌会”，用PDCA故事板方式复盘，会议时间控制在45分钟以内，议而不决的问题直接上报院感委员会。

三、风险清单与分级干预

1.全面修订《检验科生物安全风险评估表》，新增“呼吸道标本气溶胶暴露”“质谱仪基质挥发”“UPS电池酸雾泄漏”3项风险，按发生概率（P）×危害程度（S）×检测频次（D）三维打分，分值≥200定义为红色风险，100—199为橙色，100为黄色。

2.红色风险由科主任亲自督办，7天内完成工程改造或流程再造；橙色风险由感控护士牵头，2周内完成SOP升级或行为干预；黄色风险由联络员负责，1月内完成培训或标识优化。

3.每季度邀请院感、后勤、设备、信息四部门开展“桌面推演+实战演练”，场景包括“HIV阳性标本溢洒”“新冠核酸提取仪舱室正压失效”“化学品仓库双人双锁失控”等，演练后24小时内完成演练报告和整改清单，演练视频剪辑成5分钟教学片，供新员工入职必看。

四、人员培训与行为塑造

1.建立“三级四阶”培训体系：级—入职、在岗、转岗；阶—基础、进阶、骨干、专家。基础阶采用VR虚拟实验室，模拟穿脱隔离衣、溢洒处置、锐器盒封口等20个场景，考核90分方可上岗；进阶阶引入OSCE站点考核，设置“标本接收—离心—开盖—上机”4站，每站隐藏3个感控陷阱，未识别1项即视为不合格；骨干阶送外培训，优先参加CNAS生物安全评审员、省级感控演讲比赛；专家阶参与行业标准制定，每年至少输出1篇SCI或牵头1项多中心研究。

2.每月最后一个工作日设为“感控学习日”，白班08:00—08:30、中班14:00—14:30、夜班21:30—22:00三个时段滚动播放当月最新案例，员工可任选时段签到，迟到或缺席者扣绩效200元/次。

3.建立“行为观察”制度，感控护士使用“行为观察APP”，随机跟随1名员工30分钟，记录“手卫生、手套更换、锐器处置、工作台面消毒”4类行为，每出现1次缺陷记1分，个人月度累计≥3分即启动“回炉培训”，连续3个月零缺陷奖励100元。全年计划完成行为观察960人次，实现重点岗位全覆盖3轮。

五、文件与记录精细化管理

1.全面废除纸质《生物安全检查表》，启用“云表单”，后台自动统计缺陷趋势，生成红橙黄风险热力图；每份电子记录自带区块链哈希值，防篡改，保存期限≥15年。

2.建立“文件树”目录，一级目录为“管理手册、程序文件、SOP、记录表单、应急预案、外来文件”，二级目录按专业组细分，文件命名统一为“文件类型+编号+版本+生效日期”，例如“SOP-BC-2024-02-V3.1，杜绝“最终版”“最新版”等模糊字眼。

3.每半年开展一次“文件体检”，由感控护士牵头，随机抽取10%文件进行“双人交叉”评审，重点核对“职责、流程、记录”三要素一致性，发现1处不符即启动文件修订，修订后48小时内完成宣贯并回收旧版。

六、环境与设备精准控制

1.分区再细化：将原有“清洁—半污染—污染”三区升级为“五带”——办公带、洁净带、缓冲带、污染带、废弃物带，地面采用不同色带胶纸，宽度10cm，直线度偏差≤2mm；各带之间安装压差表，洁净带相对大气压≥+5Pa，污染带≥-10Pa，数据接入BMS系统，超限10分钟即短信报警。

2.引入“过氧化氢雾化+紫外线循环风”复合消毒机器人，每日02:00—04:00对核酸提取室、结核培养室进行终末消毒，消毒后ATP检测RLU≤30为合格；若