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医疗检查费用协议
甲方（医疗机构）：________________________
地址：____________________________________
统一社会信用代码：________________________
乙方（患者或其授权代表）：________________________
身份证号：________________________________
住址：____________________________________
鉴于乙方因自身健康原因需要接受甲方提供的医疗检查服务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：
第一条检查项目与范围
1.1甲方同意为乙方提供以下医疗检查服务：
(1)检查名称：________________________
(2)检查目的/适应症：________________________
(3)检查内容明细：________________________
(4)检查范围：________________________
(5)其他需要明确的事项：________________________
1.2上述检查项目及范围以甲方开具的检查申请单或相关医疗文书为准。
第二条费用构成与明细
2.1根据国家、地方及甲方内部的收费标准，本次医疗检查服务的预计总费用为人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）。
2.2费用明细构成如下：
(1)检查项目费：人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）
(2)试剂费：人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）
(3)造影剂费（如适用）：人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）
(4)设备使用费：人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）
(5)医生/技师劳务费：人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）
(6)其他费用（如知情同意费、报告打印费等）：人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）
(7)以上各项费用合计：人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）
2.3最终费用以甲方出具的正式发票或账单为准。甲方应向乙方提供详细的费用清单供乙方核对确认。
第三条支付方式与期限
3.1乙方同意通过以下方式支付本协议项下的费用：
(1)□现金支付
(2)□银行卡支付
(3)□医保卡支付
(4)□第三方支付平台支付
(5)□分期付款（如适用，具体条款见附件，此处不表）
3.2费用支付期限：
(1)□检查前预付人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元），剩余费用在检查完成后____日内支付。
(2)□检查完成后一次性支付全部费用。
(3)□其他约定：________________________
3.3乙方应按约定及时足额支付费用。如选择预付，甲方在乙方完成全部费用支付后，将根据乙方要求按相关规定退还押金或已支付但未产生的费用（如有）。
第四条费用承担与医保/报销
4.1本协议项下的全部费用由乙方承担。
4.2本次检查符合医保政策规定，乙方已了解并确认本人的医保类型为：__________（如：职工医保、居民医保、无医保等）。
4.3甲方将按规定为乙方办理医保结算。预计医保可报销金额为人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元），乙方需自行承担的人民币（大写）：________________________元整（￥：____________元）。
4.4如乙方有商业健康保险，乙方应在检查完成后____日内向甲方提供有效的保险凭证及理赔申请所需材料，甲方将协助乙方办理相关报销手续，具体流程及报销金额以保险公司审核结果为准。乙方需自行承担未经保险公司报销的部分。
4.5甲方承诺依法为乙方开具符合规定的发票（□增值税普通发
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