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基层医疗处方点评表标准模板

一、处方基本信息

项目

内容

备注(如适用)

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**点评日期**

年月日

**点评人**

**复核人**

(可选，根据机构规定)

**医疗机构名称**

**科室**

**处方号**

**开具日期**

年月日

**医师姓名**

**患者姓名**

**性别**

□男□女

**年龄**

岁

儿童需注明月龄/日龄

**临床诊断**

1.

2.

**处方类型**

□普通处方□急诊处方□儿科处方□麻醉药品和第一类精神药品处方□第二类精神药品处方

二、处方点评内容

序号

点评项目

点评结果(□合理□不合理□不适用)

点评说明及依据(针对“不合理”项详细说明)

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1.

**用药与诊断相符性**

1.1药品选用与临床诊断是否相符

□□□

2.

**药物选择合理性**

2.1是否存在无适应症用药

□□□

2.2是否存在遴选药物不适宜(如档次过高/过低)

□□□

2.3是否存在禁忌症用药

□□□

2.4是否考虑患者过敏史、肝肾功能等特殊情况

□□□

3.

**给药途径与用法用量合理性**

3.1给药途径是否适宜

□□□

3.2用法用量是否适宜(剂量、频次、疗程)

□□□

4.

**药物相互作用与配伍禁忌**

4.1是否存在明显的药物相互作用

□□□

4.2是否存在配伍禁忌(包括理化性质禁忌)

□□□

5.

**重复用药**

5.1是否存在成分相同或相似药物重复使用

□□□

6.

**处方规范性**

6.1处方前记、正文、后记是否完整规范

□□□

(如：患者信息、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名等)

6.2药品名称、剂型、规格、用法、用量书写是否清晰准确

□□□

6.3是否超说明书用药(如有，是否有充分理由)

□□□

7.

**特殊人群用药考量**(如适用)

7.1老年人用药是否有适当调整

□□□

7.2儿童用药是否符合年龄/体重要求

□□□

7.3妊娠期/哺乳期妇女用药是否安全

□□□

8.

**抗菌药物专项点评**(如适用)

8.1适应症是否明确

□□□

8.2品种选择是否适宜

□□□

8.3用法用量、疗程是否适宜

□□□

8.4联合用药是否适宜

□□□

9.

**中药饮片处方专项点评**(如适用)

9.1辨证施治是否准确，君臣佐使是否得当

□□□

9.2饮片名称、炮制规格是否规范

□□□

9.3用法用量（包括脚注）是否适宜

□□□

9.4是否存在配伍禁忌（“十八反”、“十九畏”等）

□□□

10.

**其他用药问题**

三、点评结果判定

*□合格处方(未发现不合理项或仅有轻微规范性问题，但不影响用药安全有效)

*□不合格处方

*□不规范处方(存在第6项中“不合理”问题，或其他规范性缺陷)

*□用药不适宜处方(存在第1-5项、7-10项中“不合理”问题，但未达到严重程度)

*□超常处方(无适应症用药、超说明书用药且无正当理由、为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等严重问题)

四、问题处方干预与改进建议

主要问题描述

干预措施建议(针对医师/科室/机构)

改进建议(宏观层面，如培训、制度等)

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五、点评与反馈

*点评人签名：_______________

*复核人签名(如适用)：_______________

*被点评医师意见及签名(可选)：_______________日期：_____