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急诊抢救急性上消化道出血流程

急性上消化道出血，作为急诊科常见的急危重症之一，其来势往往迅猛，病情进展迅速，若未能得到及时有效的处置，短时间内即可危及患者生命。因此，一套科学、高效、规范的急诊抢救流程，对于提升救治成功率、改善患者预后至关重要。本文将结合临床实践经验，系统阐述急性上消化道出血的急诊抢救流程与要点。

一、快速评估与初步判断：生命体征是核心

接诊患者后的首要任务，是在最短时间内对患者的整体状况进行快速评估，尤其是生命体征的监测和出血严重程度的初步判断。这一步的核心在于识别出那些处于失血性休克边缘或已经休克的高危患者，以便立即启动紧急复苏措施。

1.即刻生命体征监测：迅速测量并记录患者的心率、血压、呼吸频率、体温及血氧饱和度。心率增快和血压下降是循环容量不足的典型表现，但需注意老年患者或长期高血压患者可能存在“假性正常”的情况。血氧饱和度则提示呼吸功能及组织氧供状态。

2.出血严重程度评估：通过对患者神志状态、皮肤黏膜色泽（苍白、湿冷）、尿量（若条件允许）以及呕血、黑便的量和性状进行综合判断。一般而言，出现头晕、乏力、晕厥等症状，提示出血量较大。临床上常根据失血量占循环血容量的比例来划分出血程度，但实际操作中更多依赖对血流动力学状态的动态观察。

3.简要病史采集：在不影响抢救的前提下，快速询问患者或家属关键信息，包括：有无慢性肝病史（如肝硬化）、消化性溃疡史、近期有无服用非甾体抗炎药或抗凝药物史、有无呕血及黑便（颜色、量、次数）、有无头晕、心慌、出冷汗等症状及其出现时间。这些信息对于初步判断出血原因和指导后续检查具有重要价值。

二、紧急复苏与循环支持：稳定是前提

对于存在血流动力学不稳定的患者，紧急复苏、维持循环稳定是一切治疗的基础。这一阶段的目标是尽快恢复有效循环血容量，改善组织灌注。

1.气道保护与呼吸支持：对于意识障碍或呕血量大的患者，应警惕误吸风险。取头偏向一侧体位，必要时放置口咽通气管。若患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降，应及时给予吸氧，甚至需要气管插管以保护气道并提供机械通气支持。

2.建立静脉通路：迅速建立至少两条大口径的外周静脉通路（如16G或18G留置针），对于严重出血或穿刺困难者，应果断进行中心静脉置管。这是快速补液、输血及给药的保障。

3.液体复苏：

*晶体液优先：立即快速输注等渗晶体液（如生理盐水或林格液），以迅速补充功能性细胞外液，扩充血容量。

*胶体液辅助：在晶体液输注的基础上，可根据患者情况考虑输注人工胶体液，但需注意其对凝血功能及肾功能的潜在影响，尤其是在出血未控制或肾功能不全时。

*血液制品输注：当患者血红蛋白水平显著下降（通常低于一定阈值，需结合临床情况），或出现明显贫血症状、持续活动性出血时，应及时输注红细胞悬液，以改善携氧能力。对于存在凝血功能障碍或肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，还需考虑输注新鲜冰冻血浆、血小板或冷沉淀，以纠正凝血异常，减少出血风险。输血过程中需密切观察有无输血反应。

4.血管活性药物应用：对于经积极液体复苏后，血压仍难以维持的患者，可考虑在补足血容量的基础上应用血管活性药物（如去甲肾上腺素），以维持重要脏器的灌注压。但这只是暂时的支持措施，不能替代对出血本身的治疗。

三、诊断与病因探究：明确方向是关键

在积极复苏、稳定患者生命体征的同时或之后，应尽快明确出血的部位和原因，以便采取针对性的止血措施。

1.症状与体征的提示：呕鲜红色血或血块提示出血部位较高、出血量较大且速度快；呕咖啡渣样物则提示血液在胃内停留时间较长。黑便（柏油样便）通常提示上消化道出血，但大量快速下消化道出血也可能出现。便血或暗红色血便则需警惕下消化道出血或上消化道大量出血快速通过肠道。

2.实验室检查：

*血常规：血红蛋白、红细胞压积可反映失血程度，但在急性出血早期可能因血液浓缩而尚未明显下降，需动态监测。血小板计数则有助于判断凝血功能状态及有无脾功能亢进等。

*凝血功能：包括PT、INR、APTT等，对于评估出血风险、指导输血及使用止血药物至关重要，尤其是对服用抗凝药物或疑有肝病的患者。

*生化检查：肝功能、肾功能、电解质等，可协助判断有无肝硬化、肾功能损害及电解质紊乱。

*血型及交叉配血：对于需要输血的患者，应尽早进行。

3.影像学检查：

*急诊内镜检查：是诊断上消化道出血病因、部位和进行内镜下治疗的金标准。对于血流动力学稳定的患者，应争取在出血后24-48小时内完成内镜检查；对于高危患者，在生命体征初步稳定后，应尽早进行。

*CT血管造影（CTA）：对于内镜检查未能明确病因或因病情危重无法耐受内镜检查的患者，CTA可帮助定位出血灶，为介入治疗或手术治疗提供线索。

*其他：如腹部超声，对于肝硬化门脉高压