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静脉曲张病历详细记录及治疗方案

静脉曲张是一种临床常见的周围血管疾病，其发生与静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全及静脉压力持久升高密切相关。一份详尽的病历记录是明确诊断、评估病情及制定个体化治疗方案的基础。本文将从病历记录的规范要点到治疗方案的选择与实施，进行系统性阐述，旨在为临床实践提供参考。

一、病历详细记录

（一）患者基本信息

*性别：女

*年龄：中年

*职业：教师（需长期站立）

*民族：汉

*婚育史：已婚，育有一子

（二）主诉

双下肢静脉迂曲、扩张伴酸胀不适若干年，加重伴左小腿内侧皮肤色素沉着、瘙痒1年。

（三）现病史

患者缘于若干年前无明显诱因相继出现双下肢小腿部静脉迂曲、扩张，呈“蚯蚓状”改变，以左侧为著。初期无明显自觉症状，未予重视及系统治疗。随着时间推移，迂曲静脉逐渐增多、增粗，范围扩大，站立过久或行走较长距离后自觉双下肢酸胀、沉重感，休息或平卧并抬高患肢后可部分缓解。近1年来，上述症状加重，左小腿内侧出现片状皮肤色素沉着，颜色由淡褐色逐渐加深，并伴有持续性瘙痒，偶有轻微刺痛感。夜间可有小腿肌肉痉挛。无皮肤破溃、出血史。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认下肢外伤、手术史。否认输血史。

（五）个人史

生于原籍，久居本地。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经规律，经量中等，无痛经史。长期从事教师工作，需站立授课，平均每日站立时间较长。

（六）家族史

母亲有“下肢静脉曲张”病史，具体诊治不详。父亲及兄弟姐妹体健，否认类似疾病史。

（七）体格检查

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左小腿内侧可见约手掌大小皮肤色素沉着区，呈暗褐色，表面皮肤粗糙，轻度脱屑，未见明显破溃及渗出。

*浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

*胸部、腹部、脊柱四肢（除专科外）：未见明显异常。

*专科检查（重点双下肢静脉）：

*视诊：双下肢对称，无明显肿胀。双下肢可见明显静脉迂曲、扩张，以小腿伸侧、内侧为著，左侧较右侧严重。曲张静脉呈团块状、条索状分布，部分融合。左小腿内侧皮肤色素沉着，伴轻度湿疹样改变。

*触诊：双下肢皮肤温度正常，无明显压痛。曲张静脉质地柔软，部分可触及轻微震颤（左侧较明显）。左小腿色素沉着区皮肤弹性稍差。

*血管听诊：曲张静脉区域未闻及明显血管杂音。

*指压试验（Trendelenburg试验）：

*大隐静脉瓣膜功能试验：患者仰卧，抬高双下肢，使静脉排空。于腹股沟下方（卵圆窝处）分别扎止血带阻断左、右大隐静脉。嘱患者站立，放开止血带后，若见曲张静脉自上而下迅速充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。（本例：双侧阳性，左侧充盈速度更快）。

*深静脉通畅试验（Perthes试验）：患者站立，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，嘱患者用力踢腿或下蹲10余次。若曲张静脉明显减轻或消失，提示深静脉通畅；若曲张静脉加重，伴小腿胀痛，则提示深静脉阻塞。（本例：双侧阴性，提示深静脉通畅）。

*交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）（酌情选择）：患者仰卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带。从足趾向腘窝方向缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缠第二根弹力绷带。让患者站立，一边向下解开第一根绷带，一边向下继续缠第二根绷带。若在两根绷带之间出现曲张静脉，则提示该处交通静脉瓣膜功能不全。（本例：左侧小腿内侧中段可见阳性体征）。

（八）辅助检查

*下肢静脉彩色多普勒超声：

*双侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前胫后静脉：管腔结构清晰，内壁光滑，管腔内透声好，彩色血流充盈良好，血流方向正常，未见明显血栓形成及狭窄。深静脉瓣膜形态尚可，关闭时可见少量反流信号，但持续时间短（0.5秒）。

*双侧大隐静脉：主干及属支明显扩张、迂曲，左侧为著。左侧大隐静脉入口处瓣膜功能不全，可见明显反流信号，反流时间1秒。右侧大隐静脉入口处瓣膜亦可见反流信号。

*双侧小隐静脉：未见明显异常。

*交通支静脉：左侧小腿内侧中段可见交通支静脉扩张，瓣膜功能不全，可见反流。

*结论：双侧大隐静脉曲张伴瓣膜功能不全（左侧较重），左侧小腿内侧交通支静脉瓣膜功能不全，双下肢深静脉未见明显异常。

*（必要时）下肢静脉造影：对于复杂病例或拟行介入治疗者，可进一步行此检查，以更清晰地显示静脉解剖结构、瓣膜功能及血流动力学情况。本例根据超声结果，暂未行此项检查。

（九）诊断

1.双侧下肢大隐静脉曲张（C2~C4期，CEAP分级）

*左侧：C4期（伴有皮肤