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2025年病历书写规范

病历书写是医疗活动的核心环节，是临床诊疗过程的客观记录，也是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，更是医疗纠纷处理、保险理赔及法律诉讼的重要依据。为进一步规范医疗行为，保障医疗质量与安全，结合当前医疗信息化发展趋势及临床实践需求，现对2025年病历书写相关规范明确如下：

一、基本要求

病历书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则。客观指记录内容应基于患者实际症状、体征及检查结果，避免主观臆断或推测性描述；真实要求所有数据来源可靠，检查报告、用药记录等需与实际操作一致，严禁虚构或篡改；准确强调用词严谨，使用规范医学术语，避免模糊表述（如“可能”“大概”