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宠物肿瘤费用结算合同协议2025

甲方（医疗服务提供方）：[宠物医院/诊所全称]

统一社会信用代码/执业许可证号：[相关证件号码]

地址：[医院/诊所地址]

联系电话：[医院/诊所联系电话]

乙方（费用承担方/客户）：[宠物主人姓名]

身份证号码/护照号码：[客户身份号码]

地址：[客户地址]

联系电话：[客户联系电话]

（若有第三方支付方/资助方，需添加以下条款）

丙方（第三方支付方/资助方）：[公司/机构全称]

统一社会信用代码/登记证号：[相关证件号码]

地址：[公司/机构地址]

联系电话：[公司/机构联系电话]

鉴于甲方为专业的宠物医疗服务机构，拥有合法的执业资质；乙方因宠物[宠物名称，品种，性别，年龄]（以下简称“宠物”）被诊断出患有肿瘤疾病，需要接受可能产生高额医疗费用的治疗；[如有，说明丙方作为宠物保险提供方/慈善资助方的意愿或责任]。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就宠物肿瘤相关医疗费用的结算事宜，经友好协商，达成以下协议：

第一条定义与适用范围

1.1本协议中，“宠物”指乙方所拥有的[宠物名称，品种，性别，年龄]。

1.2“肿瘤费用”指为治疗宠物肿瘤疾病而产生的合理医疗费用，具体包括但不限于：宠物入院/出院费用、检查费用（包括但不限于血液生化检查、尿液分析、影像学检查如X光、B超、CT、MRI等费用、病理活检费用）、手术费用、麻醉费用、化疗/放疗费用、放化疗药物费用、靶向治疗费用、免疫治疗费用、药物治疗费用（包括处方药）、疼痛管理费用、住院护理费用、康复治疗费用等。具体费用项目以甲方开具的、经乙方核对确认的合规医疗收费凭证为准。

1.3“合理费用”指符合国家及地方相关医疗收费标准，以及[如有，引用特定保险条款或行业规范]的费用。

1.4本协议适用于乙方宠物在[起始日期]至[结束日期]期间，由甲方提供的针对所述肿瘤疾病的诊断、治疗、康复等医疗服务所产生的费用结算。费用须发生在本协议有效期内。

1.5本协议不涵盖宠物的基础保健费用、非治疗性美容或服务费用、因乙方违反医嘱或自身原因导致的额外治疗费用、以及本协议第一条约定的“肿瘤费用”排除范围外的其他费用。

第二条宠物的健康状况与诊断

2.1乙方确认已向甲方如实告知宠物当前的健康状况，包括但不限于已知的病史、过敏史、是否绝育等信息，并理解虚假陈述可能导致的治疗风险及费用结算纠纷。

2.2甲方有权对宠物进行必要的诊断程序以明确或排除肿瘤诊断。乙方同意接受甲方提供的诊断结果，并有权对诊断结果提出疑问或寻求第二意见。基于最终确诊的肿瘤疾病，甲方为宠物提供本协议约定的医疗服务。

第三条费用产生与记录

3.1甲方承诺为乙方宠物提供符合国家相关法律法规及行业标准的肿瘤诊疗服务。

3.2甲方应乙方要求或按本协议约定，在每次费用发生或治疗阶段结束后，向乙方提供详细、清晰的治疗费用清单，列明各项服务或药品名称、规格、数量、单价及总价。费用清单应与甲方公示的收费标准相符。

3.3甲方有义务妥善保存乙方宠物的全部诊疗记录、影像资料、病理报告、费用单据等，保存期限不少于[例如：五年或符合法规要求的期限]。

第四条费用结算方式与流程

4.1费用结算范围：本协议项下的费用结算仅限于甲方提供的、符合本协议第一条约定的“肿瘤费用”范围内的合理费用。

4.2结算启动条件：费用结算将在以下条件满足时启动：

(1)宠物肿瘤治疗周期结束；

(2)宠物在本协议约定期间内发生符合条件的肿瘤相关费用，且费用总额达到[如有，约定一个金额或比例阈值]；

(3)[其他双方约定的启动条件]。

4.3结算方法：

[选择并细化一种结算方法，例如：]

*方法一（医院与保险直接结算）：若乙方已购买宠物保险，并选择由甲方直接向丙方（保险方）申请结算，甲方应在收到乙方授权及合规医疗单据后[例如：十个工作日]内，按照丙方保险合同的约定，将符合赔付条件的费用直接结算给丙方。结算后的自付部分，由乙方直接向甲方支付。甲方应向乙方提供结算明细及丙方付款凭证。

*方法二（客户支付后报销）：乙方应先行支付在本协议适用期间内，由甲方为宠物提供的所有肿瘤相关费用（或按阶段支付）。乙方在支付费用后[例如：十五个工作日]内，可凭甲方提供的合规医疗收费凭证及其他[如保险要求的]文件，向甲方（或甲方指定的渠道）申请报销/补偿。甲方（或指定渠道）应在收到完整申请材料后[例如：三十个工作日]内，根据[保险合同条款/本协议约定/资助方规定]审核并支付符合条件部分的报销/补偿金额。报销/补偿比例及上限以[保险合同/本协议/资助方规定]为准。乙方支付总额超出报销/补偿金额的部分，由乙方承担。

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