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宠物肿瘤诊疗协议（2025年宠物医院专科服务）

宠物肿瘤诊疗协议

甲方（宠物主人/委托人）：姓名/名称_________，地址_________，联系方式_________

乙方（宠物医院）：名称_________，地址_________，联系方式_________

鉴于甲方希望为宠物_________（品种_________，性别_________，年龄_________，体重_________）接受肿瘤诊疗服务，乙方具备相应的专业资质和专科服务能力，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上，就宠物肿瘤诊疗事宜达成协议如下：

第一条服务内容

1.1乙方为甲方宠物_________提供全面的肿瘤诊疗服务，包括但不限于病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查（包括但不限于X光、B超、CT、MRI）、细胞学或组织病理学检查（包括活检、细针穿刺等）、内镜检查（如适用）、手术切除、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、靶向治疗、疼痛管理、药物治疗及术后随访等。

1.2具体的诊疗项目和方法将根据宠物_________的病情诊断，由乙方专科医生制定并经甲方书面确认的治疗计划执行。

第二条诊断服务

2.1乙方将按照医疗标准为宠物_________提供必要的诊断服务，以明确肿瘤的性质、分期和适宜的治疗方案。

2.2诊断费用纳入本协议总费用，具体项目及费用标准见本协议第三条。

第三条费用与支付

3.1乙方提供本协议项下的诊疗服务，甲方可选择按项目付费或参考乙方提供的预估总费用支付。具体费用标准如下：

(1)病史采集与体格检查：_________元；

(2)实验室检查：_________元（包括血常规、生化、肿瘤标志物等，具体项目另计）；

(3)影像学检查：_________元（包括X光、B超、CT、MRI等，具体项目另计）；

(4)细胞学或组织病理学检查：_________元（包括活检、细针穿刺等操作费及病理报告费）；

(5)内镜检查：_________元（如适用）；

(6)手术费用：_________元（包括麻醉费、手术费、术中用药费、耗材费、住院费（如需）等）；

(7)放射治疗：_________元/次，总次数_________次，总计_________元；

(8)化学治疗：_________元/周期，总周期_________周期，总计_________元；

(9)免疫治疗/靶向治疗：_________元/疗程，总疗程_________疗程，总计_________元；

(10)疼痛管理及药物治疗：_________元（根据需要另行计算）；

(11)其他检查、治疗或服务：_________元。

3.2预估总费用为_________元，此费用为基于当前诊断和计划的治疗方案的初步估算，实际费用可能因病情变化、治疗反应或额外需求而调整。最终结算以乙方实际发生的合理费用为准。

3.3甲方应在本协议签订时或乙方通知时支付首期费用_________元。治疗过程中，根据实际进度和费用发生情况，甲方应在乙方通知后_________日内支付当期费用_________元。治疗结束后，甲方应在收到乙方出具的最终费用清单后_________日内支付剩余费用。

3.4支付方式：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等（乙方指定方式）。

3.5甲方未按本协议约定支付费用的，乙方有权暂停或终止相应的诊疗服务，已发生的费用甲方仍需承担。

第四条治疗计划与医疗决策

4.1乙方将根据诊断结果，为宠物_________制定详细的治疗计划，包括可选方案、预期效果、潜在风险、治疗周期和预估费用，并书面告知甲方。

4.2甲方有权了解并选择治疗方案，但需确认选择。甲方应授权乙方为宠物_________采取必要的医疗措施，包括但不限于麻醉、手术、侵入性操作及药物治疗。甲方应确保有足够的资金完成本协议项下的全部费用。

4.3在治疗过程中，如需调整治疗方案或进行额外检查、治疗，乙方应及时告知甲方，并经甲方书面同意后方可执行。

第五条知情同意与风险告知

5.1乙方已向甲方充分告知宠物_________所患肿瘤的潜在严重性、诊断的不确定性、治疗方案的有效性及可能出现的并发症和风险，包括但不限于麻醉意外、感染、出血、伤口愈合不良、肿瘤复发或转移、治疗相关副作用（如恶心、呕吐、脱发、免疫抑制等）甚至死亡风险。

5.2甲方确认已完全理解并清楚上述告知内容，并自愿同意为宠物_________接受本协议项下的诊疗服务。甲方签署本协议视为已作出完全的知情同意。

第六条沟通与随访

6.1乙方将指定专科医生负责宠物____