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类风湿性关节炎相关贫血规范化治疗方案

治疗核心原则

类风湿性关节炎相关贫血（RA贫血）是RA最常见的关节外表现（发生率30%~70%），主要因慢性炎症导致铁利用障碍（炎症因子抑制铁释放）、促红细胞生成素（EPO）相对不足、药物性损伤（如非甾体抗炎药致胃肠道出血、甲氨蝶呤抑制造血）及营养摄入不足引发，多为“慢性病性贫血”或“缺铁性贫血”，部分为混合性贫血。治疗以“优先控制RA炎症活动、纠正铁代谢异常、补充造血原料、减少药物损伤、避免贫血加重关节功能损害”为核心，遵循“抗炎为本、造血为辅、个体化调整”原则，平衡RA治疗强度与造血功能保护，避免盲目补铁或输血。

基础治疗：控制RA炎症活动（核心根本）

（一）抗炎治疗（抑制炎症因子，解除造血抑制）

传统改善病情抗风湿药（DMARDs）：

甲氨蝶呤（MTX）：7.5~20mg/周口服，联合叶酸5mg/周口服（减少骨髓毒性），控制炎症后贫血可同步缓解；

柳氮磺吡啶：1.0g/次，2次/日口服，或来氟米特20mg/日口服，适用于MTX不耐受者。

生物制剂（靶向抗炎，快速控制病情）：

肿瘤坏死因子α抑制剂（TNFi）：阿达木单抗40mg每2周皮下注射、依那西普25mg每周2次皮下注射，快速降低炎症因子（TNF-α、IL-6），改善铁利用障碍；

白细胞介素6抑制剂（IL-6i）：托珠单抗8mg/kg每4周静脉滴注，尤其适用于重度炎症伴贫血者（IL-6是造血抑制关键因子）。

糖皮质激素（短期桥接治疗）：

泼尼松10~15mg/日口服，快速控制急性炎症，待病情稳定后逐步减量（＜10mg/日），避免长期使用（增加胃肠道出血、骨质疏松风险，加重贫血）。

（二）减少药物性贫血风险

非甾体抗炎药（NSAIDs）调整：

避免长期大剂量使用（如布洛芬、双氯芬酸钠），优先选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布200mg/日），减少胃肠道损伤；

联用质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg/日），预防NSAIDs导致的隐匿性出血。

骨髓毒性药物监测：

甲氨蝶呤治疗期间每4周复查血常规，若出现白细胞＜3.0×10?/L或Hb下降＞20g/L，暂停用药并调整剂量；

避免同时使用其他骨髓毒性药物（如磺胺类、氯霉素）。

贫血针对性治疗

（一）铁代谢异常纠正（最核心环节）

铁剂补充指征：

绝对缺铁：血清铁蛋白＜30μg/L，转铁蛋白饱和度＜20%（RA患者常见，与炎症导致铁潴留于巨噬细胞相关）；

相对缺铁：血清铁蛋白30~100μg/L（炎症状态下铁蛋白假性升高），但转铁蛋白饱和度＜20%+Hb＜110g/L（女性）/＜120g/L（男性）。

铁剂补充方案：

口服优先（胃肠道耐受者）：

多糖铁复合物150mg/日（元素铁），胃肠道刺激小，适合长期服用；

琥珀酸亚铁0.2g/次，2次/日，饭后1~2小时服用，搭配维生素C200mg/次（3次/日）促吸收，避免与钙剂、浓茶同服；

静脉补充（适用场景）：口服不耐受、重度贫血（Hb＜60g/L）、炎症严重导致铁吸收障碍；

蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周2次，总补铁量=（120-实际Hbg/L）×体重kg×0.33+500mg储备铁，输注前皮试。

疗程：

Hb恢复正常后继续补充铁剂3~6个月，维持血清铁蛋白≥50μg/L（女性）/≥80μg/L（男性），避免炎症复发导致铁利用障碍。

（二）促红细胞生成素（EPO）治疗（辅助造血）

适用人群：

中重度贫血（Hb60~90g/L）、血清EPO水平＜100mIU/ml（炎症导致EPO相对不足）、铁储备正常（血清铁蛋白≥50μg/L）；

对铁剂治疗反应不佳者（单纯补铁Hb上升＜10g/L/4周）。

方案：

EPO10000U皮下注射，每周3次，联合铁剂补充（避免EPO使用导致铁消耗过快）；

剂量调整：每2周复查Hb，若Hb上升＜10g/L，增至15000U每周3次；Hb≥110g/L（女性）/≥120g/L（男性）时减量至5000U每周3次，维持Hb稳定。

注意：

监测血压（EPO可能导致血压升高，RA合并高血压者需调整降压药）；

合并慢性肾病者，EPO剂量可酌情增加（肾功能不全影响EPO生成）。

（三）叶酸与维生素B12补充（常规辅助）

常规补充：叶酸5mg/日口服（甲氨蝶呤治疗者需每日补充，避免叶酸缺乏加重贫血）；

针对性补充：维生素B121000μg每月肌内注射（老年RA患者、长期素食者，或合并萎缩