医师病例书写不规范谈心谈话记录.docxVIP

医师病例书写不规范谈心谈话记录

?时间?：2025年12月18日

?地点?：医院科室会议室

?参与人员?：

谈话人：科室主任（张主任）

被谈话人：医师（李医师）

记录人：医务科专员

谈话内容：

一、谈话背景

近期病历质量检查中发现李医师书写的多份病历存在不规范问题，如主诉描述模糊、病程记录不及时、关键检查结果缺失等。为强化病历书写规范，提升医疗质量与安全，特组织此次谈心谈话。

二、谈话内容

?张主任?：李医师，今天请你来，主要是针对近期病历质量检查中发现的几处问题交换意见。病历是医疗行为的核心记录，不仅关乎患者诊疗连续性，更是法律纠纷中的重要证据。例如，上周的病例中，主诉“腹痛”未明确疼痛性质、持续时间及伴随症状，这可能导致后续诊断偏差。

?李医师?：主任，我承认存在问题。近期工作繁忙，部分病历确实未严格遵循规范，比如病程记录有时滞后，检查结果未及时归档。

?张主任?：理解临床工作压力，但病历书写需贯穿诊疗全程。不规范案例中，曾有医院因病历缺失关键检查资料被判赔偿，或因篡改病历直接推定过错。这些教训提醒我们，任何细节疏忽都可能升级为严重后果。你如何看待自身责任？

?李医师?：反思后，我意识到问题根源在于态度松懈。例如，记录腹痛时未区分急慢性或疼痛类型，这源于问诊时未系统化挖掘病史细节。今后我会加强基本功训练，确保每份病历客观、完整。

?张主任?：改进方向很关键。建议从三方面入手：

一是?强化问诊规范?：采用结构化模板，确保主诉涵盖“5W1H”（What、When、Where、How、Why、Howlong）。

二是?及时记录与复核?：每日下班前完成病程记录，并由上级医师审核签名。

三是?持续学习?：参与医院组织的病历书写培训，关注最新《病历书写基本规范》。

?李医师?：完全接受建议。我会将病历质量视为生命守护的一部分，杜绝“走过场”心态。

三、总结与行动计划

?立即整改?：一周内重新梳理近期病历，补充缺失内容。

?长期机制?：科室每月开展病历互评，纳入绩效考核。

?目标?：通过规范书写，提升医疗安全与患者信任。

?记录人签字?：________

?谈话人签字?：________

?被谈话人签字?：________