宠物肿瘤诊疗协议（2025年家属咨询）.docxVIP

宠物肿瘤诊疗协议（2025年家属咨询）

甲方（委托方）：[宠物主人姓名或名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写相关号码]

联系地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（服务方）：[动物医院名称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

鉴于甲方希望为其宠物进行肿瘤相关的诊疗咨询，乙方愿意为甲方提供相应的兽医诊疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就宠物肿瘤诊疗咨询事宜协商一致，达成如下协议：

第一条宠物信息

甲方确认其委托诊疗的宠物信息如下：

宠物名称：[填写宠物名称]

宠物品种：[填写宠物品种]

宠物年龄：[填写宠物年龄]岁

宠物性别：[填写性别]

宠物体重：[填写体重]公斤

绝育状况：[填写是/否及方式，如已绝育/未绝育/公/母]

简要病史：[详细描述宠物既往病史、过敏史、目前主要症状及就诊经过]

特别说明：[如有其他需要告知的信息，在此补充]

第二条咨询目的与范围

甲方本次委托乙方进行宠物肿瘤诊疗咨询，主要目的是[详细说明咨询目的，例如：初步评估肿瘤性质、讨论诊断方案、了解治疗选项及预后、获取治疗建议等]。乙方将根据甲方的要求和宠物的具体情况，提供必要的问诊、体格检查，并可能进行相关的初步诊断性检查，如[根据实际情况列举，例如：影像学检查（X光、B超）、实验室检查等]，以协助甲方了解宠物病情并做出后续决策。本协议约定的咨询阶段工作范围不包括已进行的检查结果解读（如有），也不包括后续确诊后的治疗实施本身，治疗相关事宜需另行协商并可能签订单独协议。

第三条诊疗过程与信息告知

乙方指派的兽医将负责本次诊疗咨询。乙方有义务向甲方充分、清晰地告知以下信息：

（一）基于当前了解的宠物情况，对可能存在的肿瘤进行初步评估；

（二）告知进行进一步诊断所需的检查项目、目的、大致风险及费用；

（三）如进行相关检查，乙方将向甲方展示检查结果，并进行解读；

（四）根据诊断结果（无论是初步诊断还是最终诊断），向甲方详细解释肿瘤的性质、分期（如适用）、可能的病因；

（五）向甲方全面介绍可供选择的治疗方案，包括但不限于[根据实际情况列举，例如：手术切除、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、靶向治疗、中医药调理、安宁疗护等]，并分别说明各项方案的治疗原理、预期效果、成功率的估计、可能的风险、副作用、治疗周期、大致费用范围以及不进行治疗的后果和可能发展；

（六）告知与各项治疗相关的禁忌症、准备事项和术后/治疗后护理要求；

（七）其他甲方要求了解与宠物肿瘤诊疗相关的一切信息。

第四条甲方权利与决策

甲方有权在充分了解乙方提供的信息后，自主决定是否要求进行本协议第三条所述的进一步检查，以及是否接受乙方推荐或提出的任何治疗方案。甲方有权拒绝乙方提出的任何诊疗建议。乙方的职责是提供专业的医疗建议和信息支持，最终的诊疗决策由甲方行使。

第五条费用与支付

（一）甲方同意就本次诊疗咨询支付相应费用。咨询费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。该费用可能包含本次问诊、体格检查的费用，以及为提供咨询而进行的必要检查的费用（如X光、B超等，具体项目及费用以实际发生为准）。

（二）如果甲方决定接受乙方建议进行后续的进一步诊断或治疗，双方需就后续治疗的费用另行协商，并可签订单独的治疗费用协议或确认书。乙方将在治疗方案确定前，向甲方提供详细的费用估算。甲方应根据估算或最终确认的费用，按照乙方规定的支付方式按时足额支付治疗费用。支付方式包括[例如：现金、银行转账、刷卡等]。

（三）若甲方中途决定终止诊疗，已产生的费用（包括咨询费、已进行的检查费等）根据实际情况按比例或按实际发生额结算。后续治疗未完成的费用，甲方仍需承担。

（四）甲方应配合乙方进行费用结算，如有疑问，应及时提出。

第六条风险告知

甲方确认已仔细阅读并充分理解本协议中乙方告知的各项风险，包括但不限于：

（一）宠物肿瘤疾病的复杂性、诊断的不确定性；

（二）任何治疗方案（手术、放疗、化疗等）均存在失败、效果不佳或无法治愈的可能性；

（三）治疗过程中可能出现的并发症，如麻醉风险、感染、出血、伤口愈合不良、肠梗阻、器官功能损伤、骨髓抑制、脱发、恶心呕吐、疲劳等；

（四）部分治疗可能带来长期或永久性的副作用；

（五）病情可能进展、复发或转移；

（六）医疗技术的局限性可能导致现有治疗方案无法达到预期效果。

甲方确认，尽管乙方已尽到合理的告知义务，但甲方仍充分认识到上述及可能存在的其他风险。乙方在提供诊疗服务时，将遵循国家及行业规定的执业标准和操作规程，并尽到合理的注意义务。因宠物个体差异、病情发展变化或不可预见的因素导致的意外情况，乙方在已尽到合理注意和常规专业标准下的义务的前提下，不承担由此产生的