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宠物肿瘤费用合同协议(2025年专科医院)
甲方(医院):[专科医院全称],统一社会信用代码:[代码],地址:[医院地址],联系电话:[医院电话]。
乙方(宠物主):[宠物主姓名],身份证号/护照号:[号码],地址:[地址],联系电话:[宠物主电话]。
鉴于乙方之宠物(下称“宠物”)患有肿瘤疾病,需要接受甲方提供的专科诊断和治疗服务,甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,就宠物肿瘤治疗相关事宜达成如下协议:
第一条宠物信息与病情
1.1宠物名称:[宠物名称]
1.2宠物品种:[宠物品种]
1.3宠物年龄:[宠物年龄]岁
1.4宠物性别:[公/母]
1.5宠物品种登记号/芯片号:[号码]
1.6饲养地址:[地址]
1.7甲方已对宠物进行诊断,确认宠物患有[具体肿瘤类型]肿瘤,并将依据专业医疗标准为宠物提供诊疗服务。
第二条治疗方案与费用
2.1甲方为宠物制定的治疗方案可能包括但不限于:肿瘤分期评估(包括但不限于B超、CT、MRI、血液生化、病理活检等)、手术切除、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗、肿瘤疼痛管理、营养支持及对症治疗等。治疗方案可能根据病情需要进行调整,甲方应及时通知乙方。
2.2甲方根据初步评估,向乙方提供治疗方案及相应的费用预估清单,预估费用总额约为人民币[金额]元(大写:[大写金额]整)。预估费用包含但不限于诊断检查费、手术费、药品费、治疗费、住院费等。具体预估费用明细如下:诊断检查费约人民币[金额]元,手术费约人民币[金额]元,化疗/放疗费约人民币[金额]元,药品费约人民币[金额]元,其他费用约人民币[金额]元,住院监护费(如需)约人民币[金额]元。该预估费用可能因实际治疗情况、选用药品/耗材品牌、治疗过程调整等因素而发生变化。
2.3甲方有权根据实际发生的服务项目和药品耗材,向乙方开具正式发票。
第三条费用承担与支付
3.1乙方同意承担宠物在甲方接受肿瘤治疗所产生的全部相关费用。
3.2支付方式:
3.2.1预付款:乙方应在签订本协议时/治疗开始前,向甲方支付预估费用的[百分比]%作为预付款,即人民币[金额]元。
3.2.2尾款:治疗结束后,乙方应根据甲方提供的最终结算单,结清所有未付费用。乙方应在收到结算单后[天数,如:5]个工作日内完成支付。
3.2.3额外费用:如因治疗需要发生本协议未预估的费用,甲方应及时通知乙方,并经乙方书面确认后,乙方可选择是否承担该等额外费用。
3.3支付途径:甲方指定收款账户信息如下:开户行:[银行名称及支行],户名:[医院账户名],账号:[银行账号]。或:现场现金/刷卡/支付宝/微信支付(根据医院实际情况)。
3.4乙方应按时足额支付本协议约定的各项费用,否则甲方有权暂停或终止治疗。
第四条双方权利与义务
4.1甲方权利与义务:
4.1.1享有按照专业标准为宠物提供肿瘤诊疗服务的权利。
4.1.2有义务向乙方提供清晰的诊断结果、详细的治疗方案(包括风险、预后及替代方案)、费用说明。
4.1.3有义务按照约定为宠物实施治疗,并尽到合理的医疗注意义务。
4.1.4有义务向乙方解释治疗过程中的情况变化及可能的风险。
4.1.5有义务提供真实、准确的医疗记录和费用清单。
4.1.6对宠物医疗过程中获取的宠物健康信息负有保密义务(但法律法规另有规定或为宠物利益所必需者除外)。
4.2乙方权利与义务:
4.2.1享有获得甲方提供的专业、合理肿瘤诊疗服务的权利。
4.2.2有义务如实告知甲方宠物既往病史、过敏史等与治疗相关的信息。
4.2.3有义务配合甲方的诊断和治疗,包括按要求执行检查、手术、服药等。
4.2.4有义务按时足额支付本协议约定的各项费用。
4.2.5有义务遵守甲方的医院管理规定。
4.2.6有权了解宠物的病情进展、治疗效果及预后情况。
4.2.7有权在认为治疗方案不合理或存在重大风险时,要求甲方重新评估或提出异议(但不得无理拒绝必要的治疗)。
4.2.8对宠物负有日常饲养和护理的责任,并配合甲方进行术后护理指导。
第五条风险告知与知情同意
5.1甲方已向乙方充分告知宠物所患肿瘤疾病的严重性、治疗方案可能存在的风险(如手术风险、麻醉风险、化疗副作用、肿瘤复发可能性、治疗无效可能性等),以及各项治疗操作的潜在并发症。
5.2乙方在充分理解并确认已阅读、理解本协议全部条款及甲方所作的风险告知后,自愿同意让宠物接受本协议约定的或甲方根据病情调整的治疗方案。乙方签署本协议视为其对宠物病情、治疗方案、费用及潜
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