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宠物肿瘤手术风险评估协议（2025年专科医院）

协议编号：[由医院填写]

宠物肿瘤手术风险评估协议

本协议由以下双方于2025年[具体日期]在[医院地点]签订：

甲方（医院）：[填写专科医院全名]，统一社会信用代码：[填写代码]，法定代表人/负责人：[填写姓名]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]。

乙方（宠物主）：[填写宠物主姓名]，身份证号码/护照号码：[填写号码]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]。

鉴于：

1.乙方饲养的宠物名称为[填写宠物名称]，品种[填写品种]，性别[填写性别]，年龄[填写年龄]岁，现登记在册的宠物（下称“宠物”）。

2.宠物于[填写日期]在甲方处接受检查/诊断，被诊断为患有[填写肿瘤具体诊断，如：位于[部位]的[类型]肿瘤]，诊断证明号为[填写证明号，如有]。

3.甲方作为具备合法资质的宠物医疗机构，计划为宠物实施肿瘤手术治疗（下称“手术”）。

4.手术涉及麻醉和外科操作，存在固有风险及不确定性。

甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就宠物进行肿瘤手术事宜达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条手术基本信息

1.1甲方为宠物拟定的手术名称为：[填写具体手术名称，如：[部位]肿瘤根治性切除术]。

1.2手术计划采用的主要方式为：[填写手术方式，如：微创切开手术/腹腔镜手术/开放手术等]。

1.3预定手术时间为2025年[具体日期][具体时间]，手术地点在甲方[填写科室，如：外科手术室]。

1.4预计手术时长：[填写预计时长]小时。

1.5麻醉方案初步拟定为：[填写麻醉方式，如：吸入性麻醉/静脉麻醉，及主要药物，如有特殊风险需注明]。

1.6甲方告知，针对该宠物的肿瘤情况，除了上述拟议手术外，尚有其他可行的治疗方案，包括但不限于：

(a)[填写备选方案一，如：放射治疗，其优点是微创，缺点是需多次治疗，可能引起局部副作用]；

(b)[填写备选方案二，如：化疗，其优点是可能控制全身转移，缺点是需长期用药，可能引起副作用]；

(c)[填写备选方案三，如：药物治疗/观察等待，其优点是创伤小/避免治疗，缺点是可能肿瘤进展]。

乙方已了解上述备选方案及其利弊。

第二条手术及麻醉风险评估

2.1甲方在充分评估宠物病情和身体状况（包括但不限于年龄、体重、既往病史[如：心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能障碍等]）的基础上，告知乙方，本次手术及麻醉可能面临的风险包括但不限于以下方面：

(a)麻醉风险：宠物可能对麻醉药物产生不良反应，如过敏反应；术中可能出现心跳呼吸骤停、循环呼吸抑制、低体温、麻醉深度不足或过深等意外；苏醒期可能发生呕吐、呼吸道阻塞、躁动等不平稳情况。

(b)手术风险：

i.出血风险：手术中及术后可能发生出血，严重时可能需要输血或再次手术止血。

ii.感染风险：手术部位可能发生切口感染、术后败血症等。

iii.伤口愈合风险：切口可能发生愈合不良、裂开、瘢痕增生等。

iv.肿瘤残留或复发风险：由于肿瘤边界不清、技术限制或肿瘤本身生物学特性，可能无法完全切除，或术后肿瘤局部复发或远处转移。

v.神经损伤风险：手术操作可能损伤附近神经，导致术后暂时性或永久性的感觉异常、肢体无力或功能障碍。

vi.脏器/血管损伤风险：手术区域邻近重要脏器或血管，操作中可能意外损伤，引起相应功能紊乱或大出血。

vii.疼痛风险：手术创伤可能引起术后疼痛，若疼痛管理不足可能导致应激反应或食欲下降。

viii.血栓风险：术后长时间卧床可能增加发生血栓（如下肢深静脉血栓或肺栓塞）的风险。

(c)肿瘤本身相关风险：若肿瘤侵犯范围广泛或已发生远处转移，手术可能无法达到预期根治效果，或仅能姑息性处理。

(d)其他风险：可能出现术中无法预见的复杂情况，需要采取额外的治疗措施；可能发生术后肠梗阻、尿潴留等其他内科并发症。

2.2甲方已向乙方说明，上述风险的发生可能性及严重程度受多种因素影响，包括但不限于宠物的整体健康状况、肿瘤的具体情况及分期、手术的复杂程度以及麻醉管理水平等。甲方将尽最大努力降低风险发生，但无法完全消除所有风险。

第三条知情同意

3.1乙方确认已仔细阅读本协议的全部条款，特别是第二条关于手术及麻醉风险的具体内容，以及第一条约定的手术方案和备选方案。

3.2乙方确认已充分理解本协议的全部内容，包括但不限于手术的目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症、以及备选方案的相关信息。

3.3乙方自愿同意并授权