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老年性疾病护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

标准化管理+个体化适配，慢病控制达标率提升35%以上，不良事件发生率降40%；

构建“预防-评估-干预-康复”全链条护理，覆盖风险筛查、慢病管理、安全防护、生活支持；

依疾病类型、身体机能、生活能力动态调整，适配老年慢病患者、失能半失能老人、认知障碍老人等全场景需求。

（二）定位说明

适老化导向型、协同管理型执行指南，适用于老年高血压、糖尿病、心脑血管疾病、认知障碍等疾病护理，覆盖养老机构、社区卫生服务中心、医疗机构老年病科、居家照护场景。模块化兼容多种老年病类型，平衡规范统一性与个体特殊性，支持补充专项疾病护理细则。

方案内容体系

（一）核心框架模块

基础规则层：遵循安全优先、协同管理、适老化适配、人文关怀原则，界定适用范围、核心流程及各方职责；

执行内容层：细化分疾病类型/身体机能的护理任务、评估标准、操作规范；

适配调整层：按身体机能等级（完全自理/部分依赖/完全依赖）、疾病风险等级（低/中/高）设定适配规则；

支撑保障层：关联资源配置、风险防控、照护支持配套内容。

（二）核心内容说明

实施范围：

风险筛查：慢病指标监测、跌倒/压疮/误吸风险评估、认知功能筛查、营养状况评估；

慢病护理：用药管理、指标监测、并发症预防、疾病知识宣教；

安全防护：防跌倒、防压疮、防误吸、防走失护理；

生活支持：饮食照料、起居护理、心理慰藉、康复训练。

参与主体：老年病医师、护理人员、康复师、营养师、社工，覆盖预防至康复全周期。

执行标准：

量化规范：用药依从性达标率、指标监测频次、压疮发生率控制值、跌倒发生率控制值；

核心指标：慢病控制达标率≥80%、压疮发生率≤2%、跌倒发生率降50%、认知障碍老人走失率≤1%。

权责划分：

老年病医师：病情评估、方案制定、药物调整；

护理人员：日常护理、监测记录、安全防护；

康复师：康复训练指导、功能恢复干预；

营养师：营养支持、饮食适配指导。

适配机制：针对病情加重、功能衰退、不良事件发生，调整护理方案、强化照护力度、联动医疗干预。

实施方式与方法

（一）实施总体方式

按疾病风险等级、身体机能状态分级推进，结合案例试点与全面推广。

（二）具体实施方法

任务拆解法：按“筛查-护理-防护-康复”拆解单元，明确责任人、时限及交付物（护理计划、监测记录表、照护指导单）；

病例试点法：选取老年高血压糖尿病共病护理、失能老人压疮预防、认知障碍老人照护等典型场景试点，优化后推广；

流程标准化法：制定分疾病类型护理手册、安全防护操作规范、适老化照护指南；

多学科协同法：建立老年病科、护理、康复、营养团队联动机制，信息共享同步进展；

动态调整法：基于身体机能变化、病情监测数据、照护效果反馈优化方案。

（三）实施步骤

准备阶段（1-2周）：成立专项小组、开展培训（老年病护理、安全防护、适老化照护）、筹备评估工具与照护物资；

试点阶段（2-3周）：对接试点老人、开展筛查护理、记录照护效果、优化方案；

推广阶段（3-6周）：按疾病类型/照护场景分批次推广，建立执行监控机制；

巩固阶段（持续）：固化流程标准、复盘案例、更新指南、建立随访与优化机制。

资源保障与风险控制

（一）资源保障

人力保障：专项小组含项目负责人、老年病医师、护理人员、康复师、质量监督人员；人力配比（完全依赖1:2、部分依赖1:5、完全自理1:15），配24小时应急护理团队；

物力保障：评估工具（认知功能量表、跌倒风险评估仪）、照护物资（助行器、防滑垫、压疮垫）、监测设备（血糖仪、血压计）、适老化改造器材；

财力保障：预留设备采购、人员培训、照护物资、应急处置经费；

技术保障：老年病学、康复医学、护理学专家提供指导与会诊；

制度保障：制定质量考核、安全管理、隐私保护、多学科协同制度。

（二）风险控制

风险识别：执行风险（照护操作不当、用药管理疏漏）、安全风险（跌倒、压疮、误吸、走失）、健康风险（病情急性加重、营养不良、心理问题）；

风险评估：按“可能性-影响程度”分级，重点防控高风险老人跌倒、压疮及慢病急性发作；

防控措施：

高风险：24小时专人照护、强化安全防护、增加监测频次、定期健康评估；

中风险：加强照护督导、优化环境适配、规范用药管理；

低风险：常规健康监测、安全宣教、定期随访；

应急处理：明确跌倒、误吸、疾病急性发作等危机事件处置流程、责任人及时限，联动急救资源。

考核与评估机制

（一）考核目标

检验实施效果、督促职责履行、发现适配问题。

（二）考核对象与指标

考核对象：专项小组、医护人员、照护人员、协同团队；

核心指标：

实施效率：筛查覆盖