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老年人护理模式方案

方案目标与定位

（一）核心目标

标准化模式架构+个体化照护适配，老年人照护满意度提升40%以上，不良事件发生率降35%；

构建“居家-社区-机构”三位一体整合式护理模式，覆盖日常照护、慢病管理、康复支持、应急响应；

依健康状况、自理能力、照护需求动态调整，适配健康老人、半失能/失能老人、认知障碍老人、慢病老人等全场景需求。

（二）定位说明

整合式、适老化导向型执行指南，适用于各级养老服务场景的护理模式搭建与运营管理，覆盖社区卫生服务中心、养老机构、居家照护服务机构、民政养老服务部门。模块化兼容不同照护场景，平衡模式统一性与老人个体特殊性，支持补充专项照护模块细则。

方案内容体系

（一）核心框架模块

基础规则层：遵循安全优先、以人为本、整合协同、持续改进原则，界定适用范围、服务流程及各方职责；

执行内容层：细化分场景/照护等级的服务任务、质量标准、操作规范；

适配调整层：按自理能力等级（完全自理/半失能/失能）、照护风险等级设定适配规则；

支撑保障层：关联资源整合、人员培育、信息化建设配套内容。

（二）核心内容说明

实施范围：

居家照护：上门巡护、慢病监测、用药指导、生活协助、紧急呼叫响应；

社区护理：日间照料、康复训练、健康宣教、文娱活动、临时托养；

机构照护：24小时专人照护、重症护理、压疮预防、认知障碍照护、临终关怀；

跨场景衔接：居家-社区-机构转诊协调、照护计划无缝对接、健康档案共享。

参与主体：老年病医师、护理人员、康复师、社工、照护员、家属，覆盖全场景照护。

执行标准：

量化规范：照护服务响应时间、服务频次、慢病控制达标率、不良事件发生率；

核心指标：照护服务覆盖率≥90%、老人满意度≥95%、失能老人压疮发生率≤2%、紧急响应时间≤30分钟。

权责划分：

养老服务管理者：模式搭建、资源统筹、质量监管；

医护团队：健康评估、诊疗支持、康复指导；

照护人员：日常照护、安全防护、服务记录；

社工：心理疏导、社会支持、跨场景协调。

适配机制：针对照护需求变化、健康状况波动、服务投诉集中，调整照护方案、优化资源配置、强化服务衔接。

实施方式与方法

（一）实施总体方式

按照护场景、老人照护等级分层推进，结合试点验证与全面推广。

（二）具体实施方法

场景整合法：打通居家、社区、机构服务壁垒，建立“一站式”照护预约与转诊平台；

分级照护法：按自理能力与风险等级，提供基础照护、专业照护、重症照护差异化服务；

信息化赋能法：搭建老年人健康照护信息平台，实现健康档案共享、服务过程追溯、风险预警；

人员培育法：开展照护人员分层培训（基础技能+专业技能+应急处置），建立持证上岗制度；

协同联动法：联动医疗机构、民政部门、社区居委会、社会组织，整合医疗、养老、社会资源。

（三）实施步骤

准备阶段（1-2周）：成立专项小组、开展需求调研、制定模式框架与服务标准、筹备资源；

试点阶段（2-3周）：选取典型社区与养老机构试点，搭建局部服务网络、优化流程；

推广阶段（3-6周）：按区域分批次推广，完善跨场景衔接机制、扩大服务覆盖；

巩固阶段（持续）：固化模式流程、动态优化服务、建立长效评估与改进机制。

资源保障与风险控制

（一）资源保障

人力保障：组建“医护+照护+社工”复合型团队；按照护对象配比人力（失能老人1:2、半失能1:5、自理老人1:20），配应急处置专班；

物力保障：照护设备（助行器、压疮垫、康复器材）、监测工具（智能手环、血压计）、信息化平台（服务预约系统、健康管理APP）、服务车辆；

财力保障：预留设施建设、人员培训、设备采购、应急储备经费，争取政策补贴与社会支持；

技术保障：老年病学、养老服务专家提供指导，引入先进照护理念与技术；

制度保障：制定照护服务标准、质量考核制度、人员管理办法、应急处置预案。

（二）风险控制

风险识别：执行风险（照护操作不当、服务衔接不畅）、安全风险（跌倒、走失、误吸）、管理风险（资源短缺、人员流失）；

风险评估：按“可能性-影响程度”分级，重点防控失能老人、认知障碍老人照护风险；

防控措施：

高风险：24小时监护、定期健康评估、双人核对照护计划、应急物资备用；

中风险：加强照护督导、每周风险排查、家属联动告知；

低风险：常规健康监测、月度服务评估、健康宣教；

应急处理：明确老人突发疾病、意外受伤、服务中断等危机处置流程、责任人及时限，联动急救与民政部门。

考核与评估机制

（一）考核目标

检验模式运行效果、督促服务落实、发现管理漏洞、驱动模式优化。

（二）考核对象与指标

考核对象：养老服务机构、照护团队、管理人员；

核心指标：

过程指