2025 微生物与免疫学免疫性食管肿瘤免疫查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

2025微生物与免疫学免疫性食管肿瘤免疫查房课件

01前言

前言站在2025年的临床护理岗位上，我常常感叹医学发展的迅猛——尤其是肿瘤治疗领域，免疫治疗的崛起正改写着许多患者的命运。食管癌作为全球发病率第七、死亡率第六的恶性肿瘤（GLOBOCAN2024数据），传统放化疗的局限性让许多患者陷入困境。而随着微生物与免疫学研究的深入，我们逐渐认识到：食管局部微环境中的菌群失调、肿瘤免疫微环境的“冷”状态（免疫细胞浸润不足），正是导致传统治疗效果不佳的关键。

今天要讨论的“免疫性食管肿瘤”，特指以免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）为核心治疗手段的食管鳞癌或腺癌病例。这类患者的护理与传统放化疗患者大相径庭——我们不仅要关注肿瘤本身的进展，更要深入理解免疫治疗的作用机制、微生物-免疫-肿瘤的交互关系，以及由此带来的独特护理挑战。

前言记得三年前参与首例食管鳞癌免疫治疗患者护理时，我还在为“免疫相关不良反应（irAEs）”的识别手忙脚乱；而如今，随着科室“微生物-免疫-肿瘤护理小组”的成立，我们已能通过监测患者粪便菌群丰度、血清细胞因子谱等指标，提前预判免疫治疗反应。这场查房，既是对一例典型病例的复盘，也是对“微生物-免疫-肿瘤”护理模式的实践总结。

02病例介绍

病例介绍我们的主角是58岁的张叔，一位来自河南的农民。2024年8月因“进食哽咽感2月，加重伴胸骨后疼痛1周”入院。他有30年吸烟史（20支/日），10年腌制食品进食习惯——这都是食管癌的高危因素。

诊断过程胃镜提示食管中段可见4cm×3cm溃疡型肿物，病理活检为食管鳞癌（中分化）；超声内镜显示肿瘤侵犯食管肌层（T2），周围2枚肿大淋巴结（N1）；PET-CT未发现远处转移（M0），临床分期cT2N1M0（IIB期）。

治疗决策多学科会诊（MDT）考虑到张叔体质指数（BMI）19.2（偏瘦），合并2型糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L），传统手术风险较高；基因检测提示PD-L1CPS评分25（阳性），TMB（肿瘤突变负荷）12Mut/Mb（中高），符合免疫治疗优势人群特征。最终选择“信迪利单抗（PD-1抑制剂）联合紫杉醇+顺铂”新辅助治疗，计划4周期后评估手术可能。

治疗经过2024年9月启动治疗，前2周期耐受良好，仅出现1级乏力（CTCAE5.0）；第3周期后，张叔自述“胃里火烧火燎”，伴腹泻（3次/日，稀便），查粪便钙卫蛋白升高（180μg/g），结合血清IL-6（35pg/mL）、TNF-α（12pg/mL）升高，考虑免疫相关性肠炎（2级），予暂停免疫治疗、口服布地奈德（9mg/日），3天后症状缓解。

目前张叔已完成4周期治疗，复查胃镜提示肿瘤缩小至2cm×1.5cm（部分缓解PR），超声内镜显示肿瘤仅侵犯黏膜下层，MDT建议2周后行胸腔镜下食管癌根治术。

03护理评估

护理评估从张叔入院至今，我们的护理评估始终围绕“微生物-免疫-肿瘤”三角关系展开，具体包括以下维度：

身体评估症状管理：入院时主诉进食哽咽（半流质饮食）、胸骨后隐痛（NRS评分3分）；治疗期间重点监测免疫治疗相关症状：乏力（NRS1-2分）、腹泻（治疗第3周期后出现）、皮肤瘙痒（1级，未处理）。

营养状态：初始体重58kg（身高170cm），血清前白蛋白180mg/L（偏低），转铁蛋白2.1g/L（正常）；吞咽功能评估（洼田饮水试验3级），存在误吸风险。

免疫微环境指标：治疗前外周血CD8+T细胞比例18%（正常20-30%），PD-1表达率45%（提示T细胞耗竭）；粪便菌群检测显示拟杆菌门比例降低（28%vs正常40-60%），厚壁菌门/拟杆菌门（F/B）比值升高（1.8vs正常1-1.5）——这与文献报道的“免疫治疗反应不佳菌群模式”一致。

心理社会评估张叔是家中主要劳动力，儿子刚结婚，经济压力大。入院初期存在明显焦虑（GAD-7评分12分），常说“治这么贵，别拖累娃”；老伴文化程度低，护理配合度需加强（如胰岛素注射操作不规范）。

实验室及影像学动态肿瘤标志物：治疗前SCC（鳞状细胞癌抗原）8.2ng/mL（正常1.5），治疗后4周期降至2.1ng/mL；1免疫相关指标：治疗2周期后外周血IFN-γ（干扰素-γ）水平从25pg/mL升至58pg/mL（提示T细胞激活）；2影像学：治疗前食管肿物最大径4cm（长径），治疗后2cm（PR），淋巴结短径从1.2cm缩小至0.8cm。3

04护理诊断

护理诊据：BMI19.2（18.5为营养不良），前白蛋白降低，洼田饮水试验3级。1.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、吞咽困难、免疫治疗相关胃肠反应有关依据：GAD-7评分12分（中度焦虑），反复询问“治好了能干活吗？”“得花多少钱？”3