医疗机构依法执业自查总结.docxVIP

医疗机构依法执业自查总结

一、自查工作总体情况

本次依法执业自查由院长直接牵头，医务部、护理部、药学部、院感科、医保办、信息科、财务科、后勤保卫科等八部门组成联合专班，对照《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等最新法规，结合国家卫生健康委2024年发布的《医疗机构依法执业自查指南（试行）》细化条款，采用“科室自评—专班复核—院长办公会审定”三级递进模式，逐条逐项过筛。自查时段为2023年7月1日至2024年6月30日，覆盖临床、医技、行政、后勤全部科室，共抽取病历2876份、处方15432张、检验检查申请单8654份、医保结算清单12541份、医用耗材合格证2115份、特种设备巡检记录189份、医疗广告发布样本36条、互联网诊疗订单958单，现场访谈患者412人、职工318人，调阅监控录像276小时，形成问题清单217条，已整改销号204条，持续整改13条，整改完成率93.9%。

二、依法执业主要做法与成效

（一）机构资质与诊疗科目

《医疗机构执业许可证》正本、副本、电子证照均在醒目位置公示，诊疗科目与登记一致，未开展未核准的“免疫细胞治疗”“干细胞回输”等禁止项目。医疗美容科、精神科、放射诊疗、体外受精等备案专项技术均取得省级准入批件，并在许可期满后提前六个月提交延续申请，实现“零超期”。

（二）人员资质与执业注册

全院医师517人、护士942人、药师86人、技师179人，全部完成电子化注册，执业证书、执业印章、胸卡三统一。2024年新入职63名医师均在入职当日完成执业地点变更，无“裸证”上岗。对退休返聘、多点执业、外国医师短期行医三类特殊人群建立“一人一档”，返聘专家均签订劳务协议并购买医疗责任险，外国医师均取得《外国医师短期行医许可证》，并在有效期届满前30日提醒注销或续办。

（三）医疗质量与安全管理

1.院科两级质量管理组织健全，院长担任医疗质量管理委员会主任，每月召开质量例会，重点指标纳入院长查房内容。

2.18项医疗质量安全核心制度执行率100%，术前讨论、死亡讨论、疑难病例讨论记录完整，手术安全核查表打印版与电子签名双轨并存，手术部位标识执行率99.8%。

3.临床路径管理覆盖56个病种，入径率87.3%，完成率92.1%，平均住院日同比下降0.7天，次均费用下降4.6%。

4.建立“非计划再次手术”预警平台，术后48小时内再次手术病例自动弹窗提醒，2024年上半年发生6例，较去年同期下降40%。

（四）药事管理与抗菌药物合理使用

1.抗菌药物品种控制在35种，住院患者抗菌药物使用率39.1%，低于国家要求（≤40%）；I类切口手术预防用药使用率28.4%，低于30%红线；DDD值由去年的42.8降至38.5。

2.药师嵌入MDT团队，对碳青霉烯、替加环素、万古霉素实施“双签字”，2024年二季度点评处方1.2万张，不合理率由5.7%降至2.1%。

3.建立“抗菌药物使用异常”红黄灯预警，出现用量异常波动时，系统自动向科主任、药学部、医务部同步推送，实现24小时内干预。

（五）临床用血与实验室管理

输血科通过ISO15189复评审，实验室开展项目均取得省级室间质评合格证书，无擅自开展“临床基因扩增检验”未备案项目。2024年共发血单位2.3万U，输血不良反应报告率0.18‰，低于全国平均水平（0.3‰）。

（六）放射诊疗与职业卫生

放射诊疗设备全部取得《放射诊疗许可证》，新购CT、DSA在投入使用前完成职业病危害控制效果评价，现场检测合格。个人剂量计佩戴率100%，2024年上半年个人剂量监测最大值0.8mSv，远低于国家年限值（20mSv）。

（七）母婴保健与计划生育

产科取得《母婴保健技术服务执业许可证》，助产技术、终止妊娠技术、结扎手术三类项目均在有效期内。2024年分娩量3124人次，剖宫产率38.2%，同比下降2.3个百分点；孕产妇死亡率为0，新生儿死亡率0.96‰，低于全省平均水平（2.1‰）。

（八）中医与民族医服务

中医科、针灸科、推拿科备案诊疗科目与人员相符，无“中医养生馆”变相开展医疗行为。2024年中药饮片处方占比21.4%，中医治疗率34.6%，中医护理技术操作合格率100%。

（九）医疗广告与互联网诊疗

1.医疗广告审查证明均在有效期内，广告内容无“最佳”“根治”“无痛”等禁用词，无患者形象前后对比图。

2.互联网医院取得《医疗机构执业许可证》（互联网诊疗），线上复诊仅限常见病、慢性病，电子病历与线下系统互通，处方由本院执业医师签名，药师审