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撤销挂牌授权委托书

重庆药品交易所:

我方授权委托自然人身份证号码住址联系为我方的撤销挂牌代理人，对我方生产的（填写产品信息）提交撤销挂牌材料。

我方承诺所提交的页撤销挂牌资料真实有效，否那么愿承当由此而引起的一切后果。

委托人（法定代表人）

居民身份证复印件正面粘贴处

委托代理人

居民身份证复印件正面粘贴

委托人（法定代表人）

居民身份证复印件反面粘贴

委托代理人

居民身份证复印件反面粘贴

授权委托人（产品生产企业名称）（盖章）

法定代表人（盖章）

产品生产企业联系（必须填，单位座机）日期：年—月—日

（后附填写样例）

撤销挂牌授权委托书

重庆药品交易所：

我方授权委托自然人张三—身份证号码—500123XXXXXXXX456_住址_重庆市XX区XX路XX街XX号联系135XXXXXXXX456为我方的撤销挂牌代理人，对我方生产的_11001、XXXX胶囊、XX粒/盒、胶囊剂_（填写产品信息）提交撤销挂牌材料。

我方承诺所提交的_xx_页撤销挂牌资料真实有效，否那么愿承担由此而引起的一切后果。

委托人（法定代表人）委托代理人

委托人（法定代表人）居民身份证复印件反面粘贝委托代理人

委托人（法定代表人）居民身份证复印件反面粘贝

委托代理人

居民身份证复印件反面粘贴处

授权委托人（产品生法定代表人（盖章）法定代表人（盖章）

产品生产企业联系电XX公司

月XXH

【产品信息填写须知］:

1、药品：产品标识、药品通用名称、剂型、包装规格。

2、器械：申报产品编码、注册证号、产品名称、规格、型号。