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2025年重点监测药品使用自查自纠报告

为严格落实国家卫生健康委《关于加强重点监控合理用药药品管理工作的通知》（国卫医函〔2021〕23号）及《XX省重点监控合理用药药品目录（2024年版）》要求，我院于2025年3月至5月开展重点监测药品使用专项自查自纠工作，覆盖全院32个临床科室、12个门诊单元及药库、药学部等相关部门。本次自查以2023年1月至2024年12月为数据周期，通过系统提取、人工复核、病例追溯等方式，重点围绕制度执行、临床使用、监测反馈等环节展开，现将具体情况报告如下：

一、组织实施与数据采集情况

医院成立由分管副院长任组长，医务科、药学部、质控办、信息科、临床药学室负责人为成员的专项工作组，制定《2025年重点监测药品自查方案》，明确数据筛查-问题溯源-整改落实-效果评价四步流程。通过医院HIS系统提取重点监测药品（国家目录18种、省级目录25种，合计43种）的使用数据，包括药品名称、规格、使用数量、金额、处方医师、患者科室/年龄/诊断、单次处方量、联合用药情况等；同步调取处方审核记录、临床药师干预记录、药品不良反应（ADR）报告表及近2年医院药事管理与药物治疗学委员会（药事会）相关会议纪要。共采集有效数据12.6万条，覆盖住院患者6.8万人次、门诊患者5.7万人次，抽取病历2100份（占总使用量的1.67%）进行现场核查。

二、制度建设与执行情况

（一）目录管理。医院2023年3月参照国家及省级目录更新《重点监测药品清单》，将43种药品纳入管理，在HIS系统中设置重点监测标识，处方开具时触发警示提示。经核查，药事会每季度召开会议分析使用情况，2023年12月因注射用X（中药注射剂）使用量同比增长32%、DDDs超出同类型药品均值2.1倍，将其从一般监测调整为重点监控；2024年6月因注射用Y（营养剂）临床合理使用率提升至91%，调出重点监控范围。制度执行符合《医疗机构药事管理规定》要求。

（二）处方审核与点评。药学部配备专职处方审核药师12名（其中临床药师5名），重点监测药品处方实行系统初筛+人工复核双审制。系统端设置适应症、用法用量、配伍禁忌等规则38条（如限制肿瘤患者单次处方量≤14天，老年人使用中药注射剂需标注辨证依据）；人工审核中，2023年共拦截不合理处方1321张（占比1.05%），主要问题为超疗程使用（41%）、无适应症用药（28%）、儿童剂量未按体重计算（19%）；2024年拦截量降至897张（占比0.71%），提示审核效能提升。但核查发现，2024年11月呼吸科3例慢性阻塞性肺疾病患者使用注射用Z（免疫调节剂），系统未触发需排除感染急性期的警示规则，存在系统规则更新滞后问题。

（三）临床应用管理。医院2023年5月印发《重点监测药品临床应用指南（试行）》，明确各药品的适应症、疗程、特殊人群调整方案（如肾功能不全患者剂量调整表），并通过院内培训、考核（2023年培训覆盖率98%，考核通过率95%）推动落实。但病历抽查显示，2024年骨科4例腰椎术后患者使用注射用A（神经营养药），疗程分别为22天、25天（指南推荐≤14天），医师未在病历中注明延长疗程的依据；神经内科2例80岁以上患者使用注射用B（改善脑代谢药），未进行肝肾功能评估，存在安全隐患。

（四）监测与反馈机制。药学部每月生成《重点监测药品使用分析报告》，内容包括DDDs、使用强度、科室排名、不合理处方占比等，经药事会审议后反馈至科室。2023-2024年共发布报告24期，其中2023年第3期指出消化科注射用C（质子泵抑制剂）使用强度达85.6DDDs/100人天（目标值≤60），经约谈科主任、修订围手术期预防使用规范后，2024年同期降至58.2DDDs/100人天；但2024年第10期显示急诊科注射用D（清热解毒类中药注射剂）ADR报告率仅0.3%（目标≥1%），存在漏报风险。

三、使用情况分析（2023-2024年）

（一）总体数据。重点监测药品总使用金额从2023年的4280万元降至2024年的3860万元（降幅9.8%），占药品总支出比例从12.7%降至11.2%；DDDs总和从2023年的18.6万降至17.1万（降幅8.1%），符合逐年下降的管理要求。但具体品种差异显著：注射用E（抗肿瘤辅助药）使用金额增长15%（因2024年新增肿瘤患者212例），注射用F（抗菌药物）DDDs下降22%（与医院开展限抗行动相关）。

（二）科室分布。使用金额前三位科室为肿瘤科（28.7%）、呼吸科（19.3%）、骨科（15.2%），与科室疾病谱匹配；但儿科重点监测药品使用金额占比仅3.1%（全院最低），主要因儿科用药目录中重点监测药品仅2种（注射用G、注射用H），且严格限制使用。

（三）合理性指标。临床药师对抽取的2100份病历进行