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医院2025年关于医疗机构依法执业自查报告

2025年3月，我院依法执业自查工作在国家卫生健康委《医疗机构依法执业自查管理办法》及《2025年度医疗机构依法执业评估细则》框架下启动。院党委将“依法执业”列为年度“一号工程”，院长亲自挂帅，抽调医务、护理、药学、质控、感控、医保、财务、信息、后勤、审计、纪检等11个部门骨干，组成42人交叉检查组，历时28天，对2021—2024四年间全部执业行为进行“拉网式”回溯。检查以“病历、票据、系统、实物、现场、人员”六维同查为技术路径，以“问题、证据、责任、整改、销号”五清单为管理闭环，累计调阅病历87324份、处方129811张、检验检查报告206543份、医保结算单98756份、财务凭证31892册、视频监控4762小时，访谈患者2143人、职工1897人，发放满意度问卷5627份，现场抽检设备1379台、耗材批次2873个、药品品规3421个。最终形成问题清单1872条，已立行立改1841条，31条因涉及设备升级、政策衔接等原因纳入跨年度整改台账，整改完成率98.35%，职工依法执业知识抽考平均分96.8，患者满意度97.4%，医保基金违规金额同比下降92.7%，无行政复议及诉讼案件。现将主要内容报告如下：

一、机构与人员资质

1.机构执业许可证、放射诊疗许可证、母婴保健技术服务执业许可证、人类辅助生殖技术批准证书、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡、大型医用设备配置许可证、特种设备使用登记证、辐射安全许可证、病原微生物实验室备案凭证、医疗广告审查证明等11项法定证照均在有效期内，许可事项与实际开展业务100%匹配。

2.全院注册医师1876人、护士2432人、药师267人、技师398人，其中多机构备案医师312人、进修医师189人、规培并轨研究生421人。通过“医师电子化注册系统”比对，无超范围执业、无非卫生技术人员独立执业；对2024年12月新入职的214名专业技术人员，人事处、医务处、护理部、纪检办四部门联合进行学历、学位、资格证、执业证、职称证、规培证“六证联审”，发现1人提供虚假规培证，已解除劳动合同并上报省卫健委。

3.医疗美容科、精神科、儿科、急诊科、介入放射科、疼痛科、麻醉科等高风险科室共备案限制类医疗技术42项，全部通过国家或省级技术评估，备案率100%；介入放射科开展的心血管介入、神经介入、外周血管介入、肿瘤消融、放射性粒子植入等5类技术，均按要求完成年度病例质量上报，无超范围开展禁止类技术情形。

4.对2021—2024年死亡的2157份《居民死亡医学证明（推断）书》进行倒查，无未经医师亲自诊查开具死亡证明情形；对2024年度出具的出生医学证明3012份，全部做到“人、证、系统、档案”四对照，无违规发放。

二、临床诊疗行为

1.病历质量：随机抽取2024年四季度出院病历2400份，按照《住院病历质量评价标准（2024版）》进行甲级率评价，甲级率94.7%，同比提升3.2个百分点；对2024年死亡病例123份进行100%质控，发现3份首次病程记录缺项、2份抢救记录未在6小时内补记，已对相关医师进行诫勉谈话并扣罚绩效。

2.合理用药：以抗菌药物、抗肿瘤药物、麻精药品、辅助用药、中药注射剂、质子泵抑制剂、肠外营养为重点，利用“事前审方—事中预警—事后点评”三级系统，全年拦截不合理处方11892张，拦截率9.15%；抗菌药物使用强度（DDDs）由2023年的42.3降至38.7，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例由58.4%降至31.2%，预防用药时机合理率99.1%，疗程控制在24—48小时比例95.8%；对2024年7月国家飞行检查指出的“头孢曲松超剂量用于新生儿”问题，药学部修订《新生儿抗菌药物剂量指引》，并组织儿科、新生儿科、药学、感控、检验等多学科讨论，形成《新生儿败血症诊疗路径（2024修订版）》，目前已运行8个月，未再出现类似问题。

3.临床用血：全年红细胞用量20174U，同比下降6.3%；术中自体血回输率由42.7%提升至61.5%；对2024年8月发生的1例B型RhD阴性产妇大出血紧急输注RhD阳性红细胞事件，输血科启动紧急用血绿色通道，事后召开多学科复盘会，修订《RhD阴性孕产妇用血应急预案》，新增“不规则抗体筛查双签字”环节，相关经验被省血液中心作为典型案例推广。

4.医疗新技术：2024年共备案新技术新项目87项，其中限制类15项；对“经导管主动脉瓣置换术（TAVR）”“机器人辅助全胃切除术”“经鼻内镜颅咽管瘤切除术”等3项重点技术，医务处组织同行专家现场评审，平均术前讨论时间由35分钟延长至52分钟，手术指征符合率100%，术后30天死亡率0%，均低于国家平均水平。

三、护理与医院感染管